■鼻腔、鼻窦肿瘤侵入眶内的手术入路解剖
鼻窦与眼眶有着共同的骨壁，额窦底壁即为眶的上壁，筛窦外侧壁即为眶的内侧壁，上颌窦的顶壁即为眶的下壁，蝶窦的前外侧即为眶尖及视神经管。因此，鼻腔鼻窦肿瘤很容易扩散到眼眶内，其通路可经过眶壁的自然缺损或肿瘤侵蚀，额筛缝上有筛前孔和筛后孔，肿瘤细胞可通过此处沿神经血管进入眶内。
临床上常见的易侵入眶内的鼻腔鼻窦肿瘤可分为两类：良性肿瘤和恶性肿瘤。常见的良性肿瘤有骨瘤、动脉瘤样骨囊肿、内翻性乳突状瘤、鼻咽纤维血管瘤及神经源性肿瘤。而恶性肿瘤主要有鼻腔鼻窦鳞癌、腺样囊性癌、腺癌、嗅神经母细胞瘤及肉瘤。
与鼻窦肿瘤侵入眼眶手术相关的解剖结构
眶骨膜（periorbita）又称眼鞘，为致密坚韧的纤维膜。眶骨膜是眼球的附属器官，包括眼睑、泪器、眼球肌和眶骨膜等，呈锥状。对鼻腔鼻窦肿瘤侵入眶内起到屏障作用，使肿瘤细胞破坏骨壁后不能立刻进入眶内。
侵入眶内的额窦肿瘤手术入路解剖
侵入眶内的额窦肿瘤施行手术时，主要遇到的解剖结构有眶上神经、滑车上神经及上斜肌滑车。
1.眶上神经 是眼神经的分支额神经的终支，在眶内紧贴眶上壁与上睑提肌之间走行至上睑提肌上方与滑车神经分离，经眶上孔或眶上切迹到达额部。其分支至上睑、结膜、额窦黏膜、额区、顶区的骨膜及皮肤。眶上神经出眶上孔或眶上切迹后均与眶上动脉、静脉伴行。
2.滑车上神经 为眼神经的分支额神经的分支，经额窦出滑车上孔或滑车上切迹后即为滑车上神经，穿眶隔出眶后，随即穿过额肌进入其浅层，在距上眶缘（11.8±3.6）mm，距额面中线（ 13.5±3.4）mm处，发 出1～2支 固定支 向上行于皮下与对侧皮肤，向下发出1～2支分布于上睑内侧。
3.上斜肌滑车 为一软骨性滑车，位于眼眶内壁与上壁交界处，距眶内上缘深度约5 mm，软骨性滑车与眶骨膜相连。上斜肌起自视神经孔上缘的眶骨膜及视神经硬膜鞘，向前至眶的上内部，在滑车前肌肉成腱，通过滑车后急转向后下方，约呈54°角，在上直肌下方止于巩膜上。
侵入眶内的额窦肿瘤手术步骤
在眶上缘自外向内到内眦之上做一弧形切口，避开眶上神经和滑车上神经。上、下剥离皮肤及皮下组织至骨膜，在眶上壁内侧深处剥离眶骨膜时注意上斜肌滑车，切忌损伤。如为良性肿瘤，操作尽量在眶骨膜下分离突入眶内的肿瘤，使肿瘤与周围软组织分离。一旦眶骨膜破裂，会造成眶内脂肪疝入手术野而影响操作。凿开额窦下壁，找到肿瘤基部，将肿瘤完整去除。如为恶性肿瘤，操作也尽量在眶骨膜下进行，先将未浸润到的眶骨膜剥离，待肿瘤边界暴露清楚后再将浸润的眶骨膜连同肿瘤一并切除。
侵入眶内的筛窦肿瘤手术入路解剖
在对侵入眶内的筛窦肿瘤施行手术时，主要遇到的解剖结构有眶上神经、滑车上神经、上斜肌滑车、内眦韧带、泪囊窝、泪囊。
1.眶上神经 是三叉神经第1支眼神经的分支额神经的终支，在眶内紧贴眶上壁与上睑提肌之间走行至上睑提肌上方与滑车神经分离，经眶上孔或眶上切迹到达额部。其分支至上睑、结膜、额窦黏膜、额区、顶区的骨膜及皮肤。眶上神经出眶上孔或眶上切迹后均与眶上动脉、静脉伴行。
2.滑车上神经 为眼神经的分支额神经的分支，经额窦出滑车上孔或滑车上切迹后即为滑车上神经，穿眶隔出眶后，随即穿过额肌进入其浅层，在距上眶缘（11.8±3.6）mm，距额面中线（13.5±3.4）mm处，发 出1～2支 固定支向上行于皮下与对侧皮肤，向下发出1～2支分布于上睑内侧。
3.上斜肌滑车 为一软骨性滑车，位于眼眶内壁与上壁交界处，距眶内上缘深度约5 mm，软骨性滑车与眶骨膜相连。上斜肌起自视神经孔上缘的眶骨膜及视神经硬膜鞘，向前至眶的上内部，在滑车前肌肉成腱，通过滑车后急转向后下方，约呈54°角，在上直肌下方止于巩膜上。
4.内眦韧带 位于内眼角水平位置，起自睑板内侧，分3支向鼻侧走行。其层次由浅至深分别为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支。内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显的纤维连接，上支深面、后支与泪囊表面筋膜贴合密切。
内眦韧带的前支是内眦韧带最表浅的分支，切开皮肤后即可观察到前支由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈明显的白色条索样止于泪前嵴，其上下缘及深面有眼轮匝肌附着。内眦韧带前支全程走行在上支浅面，与上支之间有纤维交叉，无明显间隙。(https://www.daowen.com)
内眦韧带的上支是内眦韧带分支中最宽的分支，其厚度较前支薄。于泪囊表面筋膜浅面，由内眦韧带起点向鼻侧内上走行，呈扇形止于泪前嵴外侧缘及泪囊窝上端。
内眦韧带的后支位于泪囊平面，由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈楔形止于泪后嵴缘。
5.泪囊窝 位于中鼻道入口的前方，在筛骨嵴和上颌骨的下鼻甲嵴之间，略呈凹陷状。其内壁为鼻腔外侧壁的鼻丘气房，在鼻丘气房后部有一垂直走行的凸起骨棱，与上颌骨额突相对应，相当于前泪嵴在鼻腔外侧壁的投影位置，为泪囊窝的前界标志。泪骨较薄，与坚硬的上颌骨额突有明显的区分。泪囊窝的后泪嵴与眶纸样板交界处为泪囊窝的后界，在鼻腔外侧壁的标界为钩突的基部。
6.泪囊 位于眼眶内侧壁前部的泪囊窝，为一膜性盲囊。上端是盲端，高于内眦，下部移行为鼻泪管。泪囊和鼻泪管贴敷于泪囊窝和骨性鼻泪管的骨膜。泪囊的前方有眼睑内侧韧带和眼轮匝肌眼睑部的纤维横向经过，眼轮匝肌还有少量肌束跨过泪囊的深面。眼轮匝肌收缩时，牵引眼睑内侧韧带可以扩大泪囊，使泪囊内产生负压，促使眼泪流出泪囊。
侵入眶内的筛窦肿瘤手术步骤
手术切口同额窦肿瘤，但眶内缘切口一直向下延伸至内眦下方。在切断内眦韧带时，须注意保护好后方的泪囊，用剥离子将泪囊从泪囊窝内剥离，推向外侧，并以生理盐水脑棉片保护好。然后将眶骨膜向后剥离，遇到筛前动脉及筛后动脉时将其电凝后离断，将突入眶内的肿瘤暴露清楚后，将肿瘤从筛窦纸样板破坏处一并切除。
侵入眶内的上颌窦肿瘤手术入路解剖
侵入眶内的上颌窦肿瘤施行手术时，主要遇到的解剖结构有梨状孔、鼻骨、眶下孔、上颌骨、眶下神经及眶底。
1.梨状孔 由两侧上颌骨和鼻骨下缘构成近似正等腰三角形，双侧底角略圆钝，顶角因鼻骨的存在也呈圆钝状，使其整体外观呈梨状而得名。底边中点为两侧上颌骨连接点，有小刺状骨突为鼻前嵴。梨状孔的高度（纵径）为（27.47±3.16）mm，底宽（横径）为（25.23±2.23）mm。梨状孔侧边与眶下孔的距离左侧为12.92～20.62 mm；右侧为13.00～19.72 mm。梨状孔底边中点与双侧中切牙间的牙槽嵴顶的距离为15.86～23.74 mm。
2.鼻骨 为长条状的薄骨片，外侧缘长于内侧缘，双侧内侧缘相互融合，两侧底边构成梨状孔的顶角。鼻骨与上颌骨的鼻突构成骨性鼻背，两侧鼻骨、鼻骨与上颌骨鼻突相接为骨缝。
3.眶下孔 在眶下缘中点下方约5 mm处有椭圆形的眶下孔，孔内有眶下神经和血管等通过。眶下孔向后上外方通入眶下管，眶下管长约15 mm。
4.上颌骨 在人体颜面部中央的面颅骨是由一对上颌骨构成的面部基本骨性结构，参与构成骨性眶下壁、鼻腔外侧壁及口腔顶，可分为1体和4突。在上颌体的前面有一个眶下孔，其借助眶下管通向眶腔，眶下管、眶下孔内有三叉神经的上颌神经终支——眶下神经及血管走行，且在眶下管内眶下神经发出上牙槽神经前支和中支，分支进入上颌骨内与上颌神经在翼腭窝内发出的上牙槽后神经相互吻合形成上牙槽丛，由丛上发出分支分布于上颌窦、上颌牙及牙龈。
5.眶下神经 起源于上颌神经，通过眶下裂进入眼眶，与眶下动脉一起位于眶下沟内，之后一起通过眶下管到达面部的眶下孔，支配下睑中部，鼻翼皮肤、上唇皮肤和黏膜的感觉神经。
6.眶底 由上颌骨眶突即上颌窦的顶壁所形成，其外侧为颧骨眶突。眶底后部为薄弱区，在此薄弱区的眶下神经沟和眶下神经管极为薄弱，覆盖眶下神经管的骨板仅0.5 mm厚。
侵入眶内的上颌窦肿瘤手术步骤
1.鼻侧切开术处理侵入眶内的上颌窦肿瘤 自患侧内眦与鼻根之间，向下沿鼻颊沟绕鼻翼达鼻前孔，切开鼻前庭底部直达骨质。用骨膜剥离器将切口处皮肤、皮下组织连同其下骨膜一并向两侧分离，充分暴露出患侧鼻骨、上颌骨额突、泪骨及梨状孔缘，注意勿损伤泪囊。用剥离子将梨状孔周围骨质与鼻腔黏膜分离开，将梨状孔外侧的骨质咬除，进入上颌窦内，扩大咬除上颌窦前壁骨质，向上咬除骨质时注意勿损伤眶下孔及眶下神经血管束。如为良性肿瘤，可用内镜伸入窦内看清肿瘤向上顶入眶内的情况，了解眶下管及眶下神经血管束是否受压破坏，有无与肿瘤粘连，眶骨膜是否完好，将肿瘤与周围解剖结构分离后向下将肿瘤取出。如为恶性肿瘤，则要仔细检查眶底骨质及眶骨膜浸润破坏情况以及与肿瘤粘连情况，尽可能将肿瘤与粘连组织一并切除。
2.面中揭翻处理侵入眶内的上颌窦肿瘤 面中揭翻的优点在于面部不留有瘢痕，术后恢复快。采用双侧唇龈沟切口，两侧至第一磨牙，直至上颌骨骨膜，用剥离器剥离上颌窦前壁骨膜，暴露出梨状孔缘及双侧眶下神经孔。在鼻小柱与鼻中隔之间做贯穿切口，在上、下侧鼻软骨之间切开，沿梨状孔缘切口，暴露出整个梨状孔，使梨状孔之前的外鼻支架与鼻腔脱离，则双侧上颌窦前壁、上颌骨额突、鼻骨、眶下缘、眶内侧缘、眶上缘及颧骨均可暴露在术野内，根据病变范围，可将突入眶内、筛窦内及鼻腔内的肿瘤一并切除。