■鼻部手术所致斜眼的临床解剖
鼻部手术如损伤到眼外肌或支配眼外肌的神经，均可造成医源性斜眼，是鼻部手术较为严重的眼科并发症。究其原因，主要是术者对手术区域的解剖结构不熟悉。不同的鼻部手术可造成不同类型的斜视。鼻内镜下筛窦开放术，对筛窦气化发育了解不足，或术中出血致视野不清而将眶纸板及眶骨膜损伤，对疝出的眶内脂肪未予认清，继续用咬钳操作，可损伤内直肌，造成术后并发外斜视。鼻外额窦开放术，术中在剥离额窦下壁内侧骨膜时，如果不注意保护附着在眶骨膜的上斜肌腱的滑车，术后就会出现上斜视及外旋转斜视，即当眼球内旋转时向上运动受限。翼管神经切断术时，用电凝烧灼翼管神经时，电流有可能从翼管深处扩散至眶上裂，损伤支配眼外肌的神经而出现眼外肌麻痹。还有筛前动脉出血行筛前动脉结扎术时，如不熟悉解剖结构，在寻找筛前动脉时，损伤眶骨膜后，容易损伤内直肌而致外斜视。
相关结构的临床解剖
1.眼外肌的临床解剖 眼外肌包绕在眼球的周围，共7块，分别是上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌、下斜肌和上睑提肌。各直肌起始腱相互紧密相连，构成坚固的腱环，称之为总腱环，围绕在视神经孔及眶上裂内端的周围。上睑提肌和上斜肌的起始，虽然紧密与腱环相接但均在腱环之外。除外直肌以外，其余眼外肌均为1个头，而外直肌则以2个头起始，一头起自总腱环，另一头则起自眶上裂外侧缘的骨突。
（1）上直肌：位于上睑提肌的下面，为4个直肌中最长者，止于巩膜上部，距角膜缘后约7.7 mm，其腱在上斜肌止腱的下方且与之交叉，与内直肌在后方紧贴视神经鞘。因此，患急性视神经炎时，患者常常诉说眼球转动时有疼痛感。主要作用是使眼球上转、内转、内旋。
（2）下直肌：位于眼球与眶底之间，为4个直肌中最短者，止于巩膜下部，距角膜缘后约6.5 mm，其腱在上斜肌止腱的下方且与之交叉。下直肌鞘膜扩展而连于下睑。主要作用是使眼球下转、内转及外旋。
（3）内直肌：位于眶内壁与眼球之间，为眼外肌中最强者，止于巩膜内侧距角膜缘后5.5 mm。从内直肌筋膜鞘至泪阜有一丝带，做斜视矫正术切断内直肌腱而保留此带时，则可因丝带的牵拉致泪阜后陷。主要作用是使眼球内转。
（4）外直肌：位于眼眶外壁与眼球之间，止于巩膜外侧距角膜缘后6.9 mm。主要作用是使眼球外转。
（5）下斜肌：为唯一起自眶前部的眼肌，起自泪囊窝外侧的上颌骨眶面，向外、向后上方，于下直肌与眶壁之间，在眼球中纬线的后方止于巩膜。主要作用是使眼球上转、外转、外旋。
（6）上斜肌：为最长最薄的眼肌，起自视神经孔上缘的眶骨膜及视神经硬膜鞘，向前至眶的上内部，于此成腱。通过一软骨性滑车，急转向后下方，约呈54°角，在上直肌下方止于巩膜上。软骨性滑车与眶骨膜相连，距眶内上缘深度约5 mm。主要作用是使眼球下转、外转、内旋。
2.支配眼外肌的神经解剖
（1）动眼神经：动眼神经为运动性神经，从大脑脚的动眼神经沟发出，经脚间池的后外侧向前下方行走至海绵窦的上缘，在海绵窦中部穿入海绵窦内，与滑车神经平行至前床突的下外方进入眶上裂，在眶上裂内，动眼神经在滑车神经的上方，在眶上裂中部分为上、下两支，上支较细，从上睑提肌、上直肌的下面穿入肌质而分布之。下支较粗，分布于内直肌、下直肌及下斜肌。(https://www.daowen.com)
（2）滑车神经：滑车神经为运动性神经，起于中脑下丘平面背侧滑车神经核，自中脑背侧下丘下方出脑；自脑发出后，绕过大脑脚外侧前行，穿经海绵窦外侧壁向前，经眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌向前内侧走行，进入并支配上斜肌。
（3）展神经：展神经也为运动性神经，纤维起自脑桥展神经核，在桥延沟中线两旁出脑，向前行经眶上裂入眼眶，在外直肌内侧面穿入肌质。
常见鼻科手术所致的斜视
鼻科手术临床上所致的斜视主要系手术中误伤眼外肌所致。
1.鼻内筛窦开放术 术者术前对患者的鼻窦CT阅片不仔细，对筛窦气房大小及数量了解不足、手术中肿瘤出血视野不清、术者临床经验不足及二次手术解剖结构不清等原因，造成手术中纸样板破裂、将眶骨膜撕裂眶内脂肪疝入而不知，继续使用咬钳操作而损伤内直肌，导致术后出现外斜视。
2.筛前动脉结扎术 是临床治疗鼻腔上半部出血较为有效的手术方法，术中一般在切开内眦部皮肤后，须切开眶内侧壁的眶骨膜，沿眶内侧壁在眶骨膜外剥离眶骨膜至筛前孔，寻找到筛前动脉后将其结扎。如因某种原因在眶骨膜内操作，则容易损伤内直肌而造成术后出现外斜视。
3.鼻外额窦根治术 在行鼻外额窦根治术时，当剥离额窦下壁内侧骨膜时，不注意保护附着在眶骨膜上的上斜肌腱的滑车时，术后会出现上斜视及外旋转斜视，当眼球内旋转时向上运动受限，称之为Brown征。
4.眶减压术 对于甲亢性突眼，目前临床有效的办法就是行眶减压术。鼻科医师在进行眶减压术时，由于甲亢性突眼往往出现眼外肌肥厚，如果对眶内解剖结构不够熟悉，手术操作不够细致，就容易造成损伤。如行眶外侧减压时容易损伤外直肌，术中手术器械对外直肌的牵拉及触碰刺激可使外直肌水肿，术后水肿纤维化致该肌运动功能减弱出现内斜视和复视。如果采用眶外侧减压加眶内侧减压同时进行，则可能同时损伤内直肌、下直肌、下斜肌和外直肌而造成纤维化，术后出现眼球固定。
5.经上颌窦颌内动脉结扎术 经上颌窦颌内动脉结扎术是治疗鼻出血较为行之有效的手段，但手术必须通过上颌窦后壁进入翼腭窝，翼腭窝内为纤维脂肪组织填充，向上经眶下裂与眶内相通，翼腭窝手术如解剖不清，术中出血、水肿可经眶下裂向上进入眶内，再扩散至眶上裂和视神经孔，造成一个或多个眼外肌麻痹，导致斜视、复视甚至失明。
（杨有雄 廖建春）