案116　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

案116　湿瘟（疫毒闭肺，腑气不通证）

童某，男，62岁，退休。2020年1月30日20∶42入院。

［主诉］ 发热4日。

［现病史］ 2020年1月27日出现发热，无咳嗽、咳痰、咽痛、呼吸困难等，2020年1月29日就诊于仁济医院，行胸部CT检查示双肺渗出（报告未见），血常规（报告未见）提示白细胞减少，淋巴细胞绝对值减少。甲型流感病毒、乙型流感病毒阴性，2020年1月30日上海市疾病预防控制中心通知该患者新型冠状病毒核酸检测阳性，为进一步诊治转入上海市公共卫生临床中心治疗。

2020年2月9日中医首诊：患者无发热，腹略膨隆，无大便。舌红苔薄白腻。

ECMO、呼吸机支持状态，脉搏70～80次/分，血压130/75 mm Hg，血氧饱和度92%～95%，呼吸机支持通气（VC-SIMV）模式，FiO2 40%，PEEP 8 cm H 2 O，R 12次/分，Vt 350 ml。

患者舌象如下。

［既往史］ 患者既往体质一般，否认内科疾病史及药物食物过敏史。

［流行病学史］ 患者武汉人，2020年1月22日由武汉入沪。

［辅助检查］ 2020年2月8日血常规：红细胞计数3.34×1012/L，红细胞比容30.90%，淋巴细胞绝对数0.28×109/L，超敏CRP 23.90 mg/L。凝血功能：凝血酶原时间14.20秒，纤维蛋白降解产物试验15.33μg/ml，D-二聚体 5.03μg/ml。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.079 ng/ml，血清肌红蛋白测定 69.04 ng/ml，B型钠尿肽前体测定314.20 pg/ml。免疫检验：降钙素原0.05 ng/ml。肝功能：谷草转氨酶75.00 U/L，白蛋白31.60g/L，前白蛋白81.64 mg/L。

2020年1月30日胸部CT：①两肺散在冠状病毒性肺炎，请结合临床随访复查。②右肺中叶外侧段钙化结节。

2020年2月9日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，两侧胸水可能，较前片（2020年2月8日）比肺内病变有好转，请结合临床随访复查。

［诊断］ 中医诊断：湿瘟。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。

［西医治疗方案］ 氧疗：2020年2月5日High-flow呼吸支持。

2020年2月6日气管插管呼吸机支持，ECMO氧合支持。

口服：达芦那韦考比司他片1片，每日1次。硫酸羟氯喹片400 mg，每日1次。肠内营养粉，分次口服。熊去氧胆酸胶囊250 mg，每日3次。奥氮平5 mg，每日1次。氯硝西泮2 mg，每8小时1次。

鼻饲：肠内营养混悬液500 ml，每日1次。莫沙必利胶囊5 mg，8小时1次。

静脉滴注：美罗培南1g，每8小时1次。盐酸万古霉素1 000 mg，每12小时1次。卡泊芬净50 mg，每日1次。头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，每8小时1次。甲强龙20 mg，每12小时1次，连用5日。人免疫球蛋白20g，每日1次，连用3日。人血白蛋白10g，每日1次。复方氨基酸注射液20.65g，每日1次。还原型谷胱甘肽1.2g，每日1次。丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 000 mg，每日1次。醋酸钠林格注射液500 ml，每日1次。结构脂肪乳注射液250 ml，每日1次。多种微量元素10 ml，每日1次。维生素C 5g，每日1次。氨溴索90 mg，每日1次。瑞芬太尼24小时维持。丙泊酚24小时维持。

静脉推注：乌司他丁160 U，每8小时1次。奥美拉唑40 mg，每日1次。

皮下注射：胸腺法新1.6 mg，每日1次。重组人血小板生成素针15 000 U每日1次。低分子肝素钙5 000 U，每日1次。

［中医辨证分型］ 疫毒闭肺，腑气不通证。

［中医治则治法］ 解毒宣肺，通腑泄热。

［中医处方］ 大黄15g 枳实15g 川厚朴15g 赤芍15g 火麻仁15g 乌梅15g

3剂（2020年2月9日至2020年2月11日）。

水浓煎，每剂取汁400 ml，早晚各200 ml灌肠。

二　诊

2020年2月20日无发热，最高体温36.7℃，口腔及气道有渗血。舌红无苔，伴裂纹。目前ECMO 及呼吸机辅助支持。

［辅助检查］ 2020年2月20日血常规：红细胞计数2.88×1012/L，血红蛋白测定90.00g/L，红细胞比容26.40%，血小板计数112×109/L，淋巴细胞百分比19.70%。超敏CRP 30.02 mg/L，红细胞沉降率119 mm/h。凝血功能：D-二聚体试验13.14μg/ml，凝血酶时间38.10秒。免疫检验：降钙素原0.07 ng/ml。

2020年2月20日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，两侧胸水可能，较2020年2月17日片比大致相仿。

［中医辨证分型］ 热入营血证。

［中医治则治法］ 清营凉血，透热养阴。

［中医处方］ 孩儿参15g 山药18g 仙鹤草30g 侧柏叶30g 生地20g 牡丹皮15g 三七6g 白及18g 水牛角30g 谷芽、麦芽各30g 瓦楞子30g 旋覆花9g 连翘15g 淡竹叶9g 藿香9g 甘草9g

3剂（2020年2月20日至2020年2月22日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

三　诊

2020年2月23日患者昨日无发热，最高体温37.4℃，二便调。目前深镇静、镇痛、肌松、ECMO及呼吸机辅助支持。口腔鼻腔出血，较前无明显改善，气道内出血好转。ECMO内血栓形成，今日予以更换ECMO氧合器。

［辅助检查］ 2020年2月23日生化检验：L-γ-谷氨酰基转移酶47.00 U/L，白蛋白41.89g/L，氨137.00μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间15.80秒，纤维蛋白降解产物试验 ＞150μg/ml，D-二聚体试验 ＞20μg/ml。红细胞沉降率140 mm/h。免疫检验：降钙素原0.08 ng/ml。CD4绝对值308 cell/μl。IL-6 123.08 pg/ml。

2020年2月22日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，两侧胸水可能，较2020年2月17日片比大致相仿。

［中医辨证分型］ 热入营血证。

［中医治则治法］ 凉血止血，补气摄血。

［中医处方］ 孩儿参15g 山药18g 仙鹤草30g 白茅根30g 紫草18g 侧柏叶30g 白及18g 木香9g 谷芽、麦芽各30g 藕节（炭）30g 黄芩15g 桑白皮18g 鸡内金12g 白术9g 赤芍12g 瓦楞子30g 白扁豆30g 藿香9g 甘草9g

3剂（2020年2月23日至2020年2月25日）。水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

四　诊

2020年2月25日患者无发热，最高体温37.0℃，目前深镇静、镇痛、肌松，ECMO及呼吸机辅助支持。患者口腔鼻腔及气道内无明显出血，少量粉色分泌物。昨日24小时入量3 988 ml，出量3 475 ml，尿量3 475 ml，解便500 ml。

［辅助检查］ 2020年2月26日血常规：白细胞计数9.25×109/L，血红蛋白测定103.00g/L，血小板计数189×109/L，超敏CRP 51.64 mg/L。生化检验：L-γ-谷氨酰基转移酶89.00 U/L，总胆红素21.80μmol/L，直接胆红素9.80μmol/L，白蛋白39.64g/L。凝血功能：PTA 80.00%，凝血酶原时间14.80秒，活化部分凝血活酶时间44.50秒。

2020年2月24日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，两侧胸水可能，较2020年2月22日比略有吸收。

［中医辨证分型］ 肺脾气虚证。

［中医治则治法］ 健脾补气。

［中医处方］ 孩儿参15g 山药18g 黄芪15g 芦根15g 木香9g 谷芽、麦芽各30g 黄芩15g 桑白皮18g 鸡内金12g 白术9g 赤芍12g 瓦楞子30g 金荞麦15g 藿香9g 甘草9g

4剂（2020年2月26日至2020年2月29日）。(https://www.daowen.com)

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

五　诊

2020年2月29日患者无发热，最高体温37.5℃，目前深镇静、镇痛，凌晨停用肌松，ECMO及呼吸机辅助支持。患者近期口腔仍有间断渗血，气道内未见明显血性分泌物。电子支气管镜见肺内多处黏痰。昨日24小时入量3 573 ml，尿量2 910 ml，解便100 ml。

［辅助检查］ 2020年2月29日血常规：白细胞计数7.69×109/L，血红蛋白测定108.00g/L，中性粒细胞百分比79.00%。肝功能：谷丙转氨酶74.00 U/L，谷草转氨酶51.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶198.00 U/L。血清肌钙蛋白I测定0.120 ng/ml，血清肌红蛋白测定0.88 ng/ml，B型钠尿肽前体测定58.33 pg/ml。血常规：纤维蛋白原3.59g/L，D-二聚体试验 ＞20μg/ml。免疫检验：降钙素原0.17 ng/ml。CD4绝对值201 cell/μl。

2020年2月28日床旁胸片：两肺弥漫性冠状病毒性肺炎，较2020年2月28日15∶05片比左肺上叶病变有吸收，余大致相仿。

［中医辨证分型］ 肺脾两虚，痰湿内蕴证。

［中医治则治法］ 健脾补气，宣肺化痰。

［中医处方］ 孩儿参15g 白芷9g 白及10g 黄芪15g 栀子9g 芦根15g 木香9g 谷芽、麦芽各30g 黄芩15g 鸡内金12g 白术9g 赤芍12g 瓦楞子30g 金荞麦15g 甘草9g 浙贝母12g 半夏15g 橘络6g 茯苓15g 川贝母6g

6剂（2020年3月1日至2020年3月6日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

六　诊

2020年3月6日患者昨日发热，最高体温37.7℃，舌淡红苔白腻。目前深镇静、镇痛，肌松停用。呼吸机ECMO支持治疗。昨日24小时入量3 450 ml，尿量4 045 ml，解便150 ml。

［辅助检查］ 2020年3月6日血常规：白细胞计数17.99×109/L，血红蛋白测定120.00g/L，血小板计数114×109/L。超敏 CRP 42.63 mg/L。生化检验：谷丙转氨酶61.00 U/L，谷草转氨酶61.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶193.00 U/L，血清肌钙蛋白I测定0.067 ng/ml。凝血功能：纤维蛋白原2.30g/L。免疫检验：降钙素原1.18 ng/ml。

2020年3月6日床旁胸部正位片：两肺弥漫性病毒性肺炎，两侧胸水，较2020年3月4日片比两肺病变稍有进展，请随访。

［中医辨证分型］ 肺脾两虚，痰湿内蕴证。

［中医治则治法］ 健脾补气，宣肺化痰。

［中医处方］ 孩儿参15g 黄芪15g 升麻10g 柴胡12g 芦根15g 川厚朴12g 黄芩15g 桑白皮18g 鸡内金15g 白术30g 苍术10g 瓦楞子30g 金荞麦15g 甘草9g 浙贝母12g 半夏15g 茯苓15g 川贝母6g 陈皮9g 垂盆草15g 仙鹤草15g

8剂（2020年3月7日至2020年3月14日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

七　诊

2020年3月14日患者无发热，舌淡红苔白腻。目前镇静、镇痛、肌松，保护性肺通气策略。呼吸机ECMO支持治疗。昨日24小时入量3 420 ml，尿量3 800 ml，解便0。

［辅助检查］ 2020年3月14日血常规：白细胞计数7.15×109/L，血红蛋白测定109.00g/L，淋巴细胞绝对数1.17×109/L。超敏CRP 43.09 mg/L。凝血功能：纤维蛋白原4.41g/L，纤维蛋白降解产物试验15.27μg/ml，D-二聚体试验4.86μg/ml。生化检验：血清肌钙蛋白I测定0.007 ng/ml，血清肌红蛋白测定8.32 ng/ml，B型钠尿肽前体测定31.18 pg/ml。谷草转氨酶56.00 U/L，L-γ-谷氨酰基转移酶148.00 U/L。免疫检验：降钙素原0.28 ng/ml。

2020年3月13日床旁胸片：两肺多发病毒性肺炎，较2020年3月11日片比右肺病变稍有进展，左肺略好转，请随访。

［中医辨证分型］ 肺脾两虚，腑气不通证。

［中医治则治法］ 健脾补气，宣肺通腑。

［中医处方］ 孩儿参15g 黄芪15g 芦根15g 川厚朴15g 黄芩15g 桑白皮18g 鸡内金15g 白术30g 苍术10g 瓦楞子30g 甘草9g 茯苓15g 川贝母6g 陈皮9g 垂盆草30g 莱菔子30g 山药15g 山茱萸15g 火麻仁10g 枳实10g 大黄6g

7剂（2020年3月15日至2020年3月21日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

八　诊

2020年3月21日患者3日没大便，鼻腔出血，低热，37.5～38℃，舌淡红苔白腻。目前ECMO已关闭氧源和气源，为脱机准备；呼吸机维持生命体征中，PCV模式，PC 19 cm H 2 O，PEEP 6 cm H2 O，FiO2 40%，呼吸20次/分，心率109次/分，血压137/75 mm Hg，血氧饱和度100%。昨24小时入量2 711.5 ml，总出2 775 ml，尿量2 625 ml。

［辅助检查］ 2020年3月21日血常规：白细胞计数7.20×109/L，血红蛋白测定100.00g/L，红细胞比容29.80%，中性粒细胞绝对数4.05×109/L，淋巴细胞绝对数2.36×109/L。凝血功能：纤维蛋白原2.68g/L，D-二聚体试验6.10μg/ml。生化检验：总胆红素21.50μmol/L，前白蛋白165.32 mg/L。

［中医辨证分型］ 余邪未尽证。

［中医治则治法］ 和解少阳。

［中医处方］ 柴胡9g 黄芩9g 枳实10g 半夏10g 党参10g 栀子10g 白茅根15g 地骨皮10g 火麻仁30g 大黄15g 苍术10g 仙鹤草15g 瓜蒌子15g 郁李仁10g

3剂（2020年3月22日至2020年3月24日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

九　诊

2020年3月24日患者低热，37.5～38℃，鼻腔出血，舌淡红苔白腻。目前ECMO已撤机。呼吸机PCV模式，PC 19 cm H 2 O，PEEP 6 cm H 2 O，FiO2 40%，呼吸20次/分，心率81次/分，血压153/76 mm Hg，血氧饱和度100%，昨24小时入量2 667 ml，尿量2 075 ml，解便120 ml。

［辅助检查］ 2020年3月24日血常规：白细胞计数8.00×109/L，血红蛋白测定100.00g/L，红细胞比容30.30%，淋巴细胞绝对数2.45×109/L，超敏CRP 21.03 mg/L。红细胞沉降率38 mm/h。生化检验：氨115.00μmol/L。D-二聚体试验3.71μg/ml。免疫检验：降钙素原0.24 ng/ml。

［中医辨证分型］ 脾肾两虚证。

［中医治则治法］ 补肾健脾。

［中医处方］ 山药30g 山茱萸15g 熟地黄15g 桑椹12g 桑寄生15g 茯苓15g 白术15g 黄芪15g 党参15g 陈皮12g 半夏12g 白扁豆30g 薏苡仁30g 川芎15g 桃仁12g 石菖蒲15g 菟丝子15g 女贞子15g 瓜蒌子15g 川贝母6g 积雪草30g

3剂（2020年3月25日至2020年3月27日）。

水浓煎，取汁200 ml，早晚各100 ml服用。

本例患者无发热时间超过3日，咽拭子新型冠状病毒核酸两次阴性（间隔24小时以上），粪新型冠状病毒核酸检测阴性，符合出院标准，于2020年4月15日出院。

【按】 危重型COVID-19病情复杂，常寒热错杂、虚实并见。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通；邪郁化热，或与伏燥搏结，灼伤津液；邪气壅阻，气血不畅，脉络瘀滞；邪盛伤正，可致气血阴阳不足。总结其病理因素，涉及毒、湿、寒、热、燥、瘀、虚等，病位主要在肺、脾，与心、肝、肾、大肠密切相关。此患者一诊时处于疾病高峰期，ECMO及呼吸机同时支持治疗，腹略膨隆，无大便。给予小承气汤加减灌肠。

二诊时，患者舌红无苔，伴裂纹。乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。治宜清营解毒为主，辅以透热养阴。方用清营汤加减，患者鼻咽部出血，给予仙鹤草、侧柏叶凉血止血。

三诊时，患者仍鼻咽部出血。张秉成《成方便读》卷二：“夫吐血、咯血，固有阴虚、阳虚之分，虚火、实火之别，学者固当予为体察。然血之所以暴涌者，姑无论其属虚属实，莫不皆由气火上升所致。丹溪所谓气有余即是火。即不足之证，亦成上实下虚之势。”故予凉血止血之药加藕节炭、紫草，患者久病，气血亏虚，加用补气健脾之药，补气摄血。

四诊患者出血好转，给予健脾补肺。

五诊时，电子支气管镜见肺内多处黏痰，加用润肺化痰之药，浙贝母、半夏、橘络。

六诊时，患者低热，舌淡苔白腻。此属于气虚发热，李东垣提出甘温可以除大热，在《脾胃论·脾胃胜衰论》中说：“今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热。”又在《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中云：“内伤不足之病，唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火自愈。”给予补中益气汤加减。

七诊时，患者腑气不通，加用润肠通腑之药，大黄、枳实、莱菔子等。

八诊时，患者低热，大便3日未解，为邪在少阳，余热未尽，给予小柴胡汤加减，方中柴胡清透邪外出，黄芩清泄里热，孩儿参、甘草益气扶正，半夏降逆和中，再加减通腑清热之药。此方通利三焦，既能防疫入里，又能调肝和胃。

九诊时，患者ECMO已撤，病情好转，治疗以健脾补肾为主，考虑病久入络，加用川芎、桃仁等活血抗纤维化药物。