NCU的感控管理
（一）NCU院内感染的现状
ICU是一个集中救治危重患者的特殊场所，由于大多患者病情危重、免疫功能受损、频繁接受侵入性诊疗操作及更多抗生素使用等原因，ICU内发生医院感染的危险性远高于其他普通病房。我国流行病学资料表明，综合医院的院内感染现患率为2.67%，而综合ICU的院内感染现患率最高达26.25%，主要是下呼吸道感染、导管相关性血流感染和导尿管相关尿路感染。NCU中院内感染的发生率更高（可达69%），这与NCU患者多存在意识障碍、吞咽障碍及肢体运动功能障碍等密切相关。
ICU院内感染有内源性和外源性两种因素：一是患者的机体免疫机能低下，抗生素使用量大，使大量非致病菌或条件致病菌繁殖，转化为致病菌或菌群异位，造成感染；二是侵袭性操作多，易破坏皮肤黏膜屏障，打开细菌进入机体门户，从而导致医院感染。据2018年CHINET中国细菌耐药监测结果显示，院内临床分离菌株中，阴性菌：阳性菌约为7:3；分离菌种前6位分别为：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌。目前，院内感染多重耐药菌主要是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococcus，VRE）和铜绿假单胞菌。
不同医院、不同科室均有特殊的细菌谱。应常规监测，了解动态变化。2018年我科感染患者病原菌分离情况如图3-1-1所示。
图3-1-1 2018年西京NCU病原菌分离情况
（二）NCU中感染控制的措施
1.工作人员管理：穿清洁工作服进入病区，不必常规穿隔离衣，但接触特殊病人（如泛耐药细菌感染或携带者），或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。接触可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性口罩；接触疑似为高传染性病原体的感染（如禽流感病毒、SARS病毒感染或携带者），应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。进入病室穿鞋套或更换不裸露脚背的专用鞋。一般性接触病人时，不必戴帽子；无菌操作或可能有体液喷溅时，须戴帽子。接触黏膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，可戴清洁手套；护理病人后要摘手套；护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套；特殊情况下（如手部有伤口、给HIV阳性病人和急诊病人进行高危操作时），需戴双层手套。应严格执行手卫生规范。需保证足够医护人员在岗。医护人员患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。医护人员应定期接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
2.病人管理：应将感染与非感染病人分区域安置。在开始抗感染治疗前，尽可能先留取病人相应标本做病原学检查。对于疑似有传染性的特殊感染、重症感染或多重耐药菌感染，病人应单间隔离，并放置醒目标识，尽可能分组护理，固定医护人员。如无禁忌，应将床头抬高30°。重视病人口腔护理。
3.访客管理：尽量减少不必要的访客探视。探视时应穿隔离衣和鞋套，探视呼吸道感染病人，应戴一次性口罩。探视时尽量避免触摸病人及周围物体表面，否则应洗手或消毒双手。访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，应避免进入ICU探视。
4.建筑布局和相关设施的管理：放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等应相对独立。至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，床间距应在1m以上。配备足够的手卫生设施和手套。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙头开关，并配备擦手纸。每张病床旁应放置手部消毒装置。
5.医疗操作流程管理：深静脉导管、导尿管、气管插管/机械通气及各种引流管置入等，应严格按照各自操作流程实施，严格无菌观念，避免医疗相关性感染的发生。
6.物品管理：呼吸机及附属物品应严格按照各自消毒要求实施。听诊器、血压计、叩诊锤等医疗用品一床一套。诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应定期仔细消毒擦拭。对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。医护的办公物品及设施，如桌面、床、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电脑键盘、电话按键及鼠标等，应定期消毒。勤换床单、被服等，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。便盆及尿壶应专人专用，定期消毒，腹泻病人应一用一消毒。
7.环境管理：开窗通风或机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日2～3次，每次20～30min。室外尘埃密度较高的ICU，因自然通风可能影响精密仪器防护，可应用动态空气消毒器作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病房气体交换每小时至少6次。墙面和门窗应保持无尘、清洁，不允许出现霉斑；通常用清水擦洗即可；存在血液或体液污染时，应立即擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。所有地面（包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室等），每天用清水或清洁剂湿式拖擦。若有多重耐药菌流行或有院内感染暴发，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在入口处放置踏脚垫、在门把手上缠绕布类等。使用中的空气净化系统应加强日常维护、效果测试和常规管理。
8.抗菌药物管理：对出现感染症状或体征、临床诊断为院内感染的患者，在病原学标本采样送检后，立即进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调整用药。经验性用药参考依据主要有：①各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况；②既往抗菌药物使用情况；③病情的严重程度；④药物的药物代谢动力学/药物效应动力学（Pharmacokinetics/Pharmacodynamics，PK/PD）特点。
9.废物与排泄物管理：处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。拥有完善的污水处理系统时，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道，在倾倒之前和之后应向下水道内加倒含氯消毒剂。生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。
10.监测与监督：应常规监测医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。应进行抗菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措施。不推荐常规进行ICU病室空气、物体表面、医务人员手部皮肤微生物监测，但怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。医院感染管理人员应经常巡视，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应怀疑感染暴发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验等，分析判断可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。例如鲍曼不动杆菌在医院环境中分布广泛且长期存活，可能经医务人员的日常操作导致传播和爆发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。