重症脑出血
一、概述
脑出血（intracranial hemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%～30%。其死亡率较高，30d内病死率为40.4%，其中主要是大容积ICH患者。本节重点关注大容积脑出血伴意识障碍（GCS≤8）的重症脑出血患者。
ICH最常见的病因是高血压导致颅内细小动脉破裂出血，约70%高血压ICH发生在基底节区，脑叶、脑干、小脑齿状回部位的出血各约占10%。非高血压ICH的病灶多位于皮质下，病因包括：淀粉样血管病变、动-静脉血管畸形、血液病、抗凝治疗等。
二、临床表现
1.一般表现：常见于中老年患者，活动或情绪激动时突然起病，迅速出现的局灶性神经功能缺损、伴有头痛和呕吐等高颅压症状，症状多于数分钟到数小时内达到高峰。
2.意识障碍：①幕上脑出血患者的意识水平与中线结构的移位程度密切相关：移位4～6mm可出现嗜睡，移位6～8mm可出现昏睡，超过8～9mm可出现昏迷；②幕下脑出血患者的意识水平与脑干受累程度密切相关。所以意识障碍的程度可笼统地反映脑出血的严重程度，无论出血部位位于基底节区、丘脑，或是脑干、小脑，无论出血量多少，只要患者出现意识障碍，就属于神经重症的范畴，需要NCU监护治疗。
3.大容积ICH判断与不良预后的预判
1）发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障碍（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH可能。
2）发病早期头颅CT显示幕上血肿≥30ml、脑桥血肿≥5ml、丘脑或小脑血肿≥15ml，可判定为大容积ICH。(https://www.daowen.com)
3）大容积ICH伴占位效应、脑室出血、脑积水，可作为不良预后的影像学预判指标，ICH评分≥3分可作为不良预后的预判指标（表6-1-3）。
4）有研究建立了一种新的评分系统用于评估血肿扩大的风险（表6-1-4）。
表6-1-3 ICH评分
摘自《The ICH score:a simple，reliable grading scale for intracerebral hemorrhage》
表6-1-4 脑出血血肿扩大风险评分
摘自《Clinical applications of the computed tomography angiography spot sign in acute intracerebral hemorrhage》