三、室性心律失常
室性心律失常包括室性期前收缩（简称室早）、非持续性与持续性室性心动过速（简称室速）、心室扑动（简称室扑）与心室颤动（简称室颤）。室性心律失常常由结构性心脏病、离子通道病引起，但在无结构性心脏病患者中也并不少见。
临床上可以分为血流动力学稳定型和血流动力学不稳定型。前者可毫无症状，也可出现心悸、胸闷、心跳停搏感等症状；后者因血流动力学障碍及重要脏器血流灌注不足，引发乏力、气促、头晕、黑矇，短暂晕厥，诱发心绞痛发作，甚至心脏性猝死。
（一）室性期前收缩
室早即希式束及分支以下心室肌异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常。
1.诊断评估要点：
1）结构性心脏病的病史、家族史，结构性心脏病的查体证据。
2）心电图特征性表现提前出现宽大畸形的QRS波（时限≥0.12s），伴继发性ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反），常伴有完全性的代偿间歇；可孤立或规律出现，如二联律、三联律。
3）运动试验对于室早患者，尤其是症状与运动存在关联时，应完善检查以确定运动与室早的关系。对运动恶化的患者，很可能需要治疗，应进一步检查。
4）其他辅助检查超声心动图对常见结构性心脏病具有可靠识别能力；对不能明确结构性心脏病的患者，增强MRI可提供更多的诊断和预后信息。
2.治疗要点：
1）治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。
2）治疗指征无结构性心脏病的患者，健康教育后临床症状仍不能缓解；无结构性心脏病患者，无症状的频发室早（＞10000次/24h）；有结构性心脏病的患者，存在临床症状为主要治疗指证。
3）药物治疗可选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效有限。中药治疗（参松养心胶囊等）联合常规抗心律失常药物可能效果更佳。需要注意的是，其他类型的膜活性抗心律失常药虽然疗效可能更确切，但除胺碘酮外，药物应用可能增加合并严重结构性心脏病室早患者的死亡率，故治疗前应谨慎评估。
（二）非持续性室性心动过速
非持续性室速（nonpersistent ventricular tachycardia，NSVT）是指连续3个及3个以上的室性心律，频率大于100次/min，30 s内自行终止。心室率一般在100 200次/min之间。各种心脏疾病均可发生NSVT，故其临床意义取决于患者潜在的心脏病或所患的结构性心脏病。研究发现NSVT是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信号，所以治疗基础心脏病比治疗心律失常更为重要。
1.诊断及评估要点：
1）完善心电图检查，明确NSVT类型。
2）完善心脏超声及MRI检查，评价有无结构性心肌病。
2.治疗要点：
1）心脏结构正常的NSVT可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、Ic类抗心律失常药物或者导管消融。
2）结构性心脏病NSVT对于症状性、反复发作的结构性心脏病NSVT患者，经血运重建、优化内科治疗以及解除可逆性诱因后仍未改善，推荐应用抗心律失常药物（β受体阻滞剂），必要时植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）治疗。所有LVEF＜0.35的患者都应该考虑植入ICD。
（三）心室颤动/无脉性室性心动过速(https://www.daowen.com)
心室丧失有效的整体收缩能力，被各部心肌快而不协调的颤动所代替。其血流动力学的影响相当于心室停搏，是一种致命性心律失常。发作前常有系统及心脏疾患的病因，但可无前驱症状。一旦发生迅速晕厥、抽搐、呼吸停止，抢救不及时导致死亡。体格检查可见意识丧失，四肢抽搐，心音消失，大动脉搏动消失，血压测不出，并出现发绀和瞳孔散大。
1.诊断及评估要点：
1）心电图表现QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波，频率为250～500次/min。
2）患者基础疾病情况及相关实验室检查。
2.治疗要点：抢救流程见图7-2-2。
图7-2-2 心室颤动/室性心动过速的抢救流程
1）尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。
2）尽早电复律。一旦取得除颤器，立即予以最大能量（双相波200J，单相波360J）非同步直流电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气（30:2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。
3）药物治疗①实行至少1次电复律和2min CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续，给予肾上腺素2mg静推，之后再重复上述过程。②对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮或利多卡因，之后再次电复律。③心脏骤停为尖端扭转型室速（Torsades de Pointes，TdP）所致时，可静注硫酸镁（对其他类型心律失常不适用）。④心室颤动/室性心动过速终止后，应进行复苏后处理，并处理心脏骤停的病因及诱因。
（四）室性心律失常风暴
室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms），简称电风暴，指24h内发生≥3次的室速和（或）室颤，引起严重血流动力学障碍，需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。
非持续性室速发作时间＜30s即自行终止的患者通常无症状，而发作时间＞30s，且需药物及电复律方能终止的患者常伴有明显的血流动力学障碍和心肌缺血等基础疾病。临床症状包括低血压、晕厥、气促、心绞痛等。凭借心电图表现及临床特征不难诊断。
治疗要点：
1.寻找诱因、加强病因治疗。
2.电风暴发作时，出现血流动力学不稳定应尽快电复律。
3.抗心律失常药物。
1）首选胺碘酮快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作；胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因；必要时可联合用药。在心律失常控制后，先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。
2）可考虑联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。
4.导管消融治疗和ICD是这类患者可靠的辅助治疗手段，不能耐受手术的患者可考虑应用虑可穿戴式心律转复除颤器。
5.对于不稳定的、药物难以控制的电风暴患者，应给予镇静、抗焦虑、麻醉等药物，行机械通气，必要时给予冬眠疗法。