一、心房颤动
（一）概述
心房颤动是（简称房颤）一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
按其持续时间和对治疗的反应，可分为4种类型：①阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止，发作频率不固定；②持续性房颤：持续时间超过7d；③长程持续性房颤：持续时间超过1年；④永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的类型（主要反映医患的治疗态度，而非疾病自身特征）。另外，首次被诊断者称为首诊心房颤动；上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。
（二）临床表现
对于初发和阵发性房颤，心慌、胸闷常为主要表现；持续性房颤则多表现为运动耐量降低。器质性心脏病伴房发颤的症状较重，心室率＞150次/分时可诱发冠心病患者的心绞痛、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心衰。房颤引起心室停搏（多发生在夜间）可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。
房颤患者体征包括：脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、心律不齐、节律绝对不规整等。
（三）辅助检查
1）心电图特征性表现P波消失，可见f波，频率350～600次/min，V1导联较清楚。QRS波节律绝对不规则，形态多正常，可发生室内差异性传导而致QRS波宽大畸形。24h Holter有助于制定治疗方案及观察治疗效果。
2）甲状腺功能甲状腺功能亢进是房颤的重要原因之一。需注意老年人甲亢表现可不明显。
3）心脏超声观察心脏结构及功能异常，经食管超声心动图对排查左心房内血栓具有重要的判断价值。
（四）鉴别诊断
1）心颤伴快速心室率（＞150次/min）时，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心律失常。需较长时间心电图监测有助诊断。
2）心颤伴差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。
3）心颤患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，休息、睡眠、用药后可见。若不伴血流动力学障碍及相应症状，可继续用药、密切观察，不做特殊处理；但如心颤总体心率缓慢，或出现规整的长RR间期，或出现长停搏（＞5s），或伴有头晕、黑矇或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。
（五）治疗要点
急性发作期的治疗目的包括，评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻心房颤动所致的症状。
1.急性期的抗凝治疗（血栓预防）：预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。
1）房颤急性发作期抗凝指征准备进行药物或电复律；可能自行转律（如新发或阵发心颤）；瓣膜病伴房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、PE、机械瓣置换术后等。
非瓣膜病房颤患者血栓栓塞危险因素评估：根据CHADS2评分（表7-2-1）进行评估，中-高危者均应抗凝治疗；而与CHADS2相比，CHA2 DS2-VASc评分对卒中低危患者具有更好的血栓栓塞预测价值（表6-1-13）。
2）房颤急性加重期抗凝治疗抗凝药物选择：若患者已口服华法林，且国际准化比值（INR）2.0～3.0，可继续华法林治疗；若患者未使用口服抗凝药，应在急性期给予普通肝素或低分子肝素。用法：普通肝素70 U/kg静注，后以15U/（kg·h）输注，根据活化部分凝血活酶时间（aPTT）调整用量，aPTT需延长至用药前的1.5～2.0倍；或普通肝素5000U静注，继之1000U/h静滴；低分子量肝素用法及剂量参照DVT治疗。
表7-2-1 CHADS2评分
注：得分（0～6分）：0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危(https://www.daowen.com)
抗凝药物应用时间：对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间＜48h，复律前不需抗凝；
当房颤持续时间不明或≥48 h，两种抗凝方案可选：一种是先开始华法林抗凝治疗使INR达到2.0～3.0，3周后复律；另一种方案是行经食管超声心动图检查，如无心房血栓，静脉注射肝素后可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0后停用肝素，继续应用华法林；转复后仍行抗凝治疗至少4周；复律后是否需长期抗凝治疗，取决于房颤患者的血栓危险分层（图7-2-1）。
当患者具有急性复律指征时，应在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电复律或抗心律失常药物复律；后续治疗同上。
不拟转复的高危心房颤动患者，可根据病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝药。
2.心室率控制：房颤伴快速心室率易导致患者出现临床症状，故对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都应控制心室率。具体剂量用发间表7-2-2。
1）房颤急性发作期心室率控制目标：80～100次/min。
2）不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）。
3）对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。注意检查血清电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。
4）合并急性冠状动脉综合征的房颤患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂；不伴心力衰竭者可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂；伴心力衰竭者可用洋地黄类药物。
5）在静脉用药的同时，可根据病情启动口服药物治疗，并逐渐替换。
图7-2-1 血流动力学稳定的心房颤动转律急性期抗凝治疗流程
摘自《心律失常紧急处理中国专家共识》
表7-2-2 房颤心室率控制常见药物剂量
续表
注：N/A不适用
3.复律治疗：急性复律指征为伴有血流动力学障碍的心房颤动；血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间＜48h），没有转复禁忌证，可予复律。
复律方法包括药物复律和电复律。血流动力学稳定者电复律、药物复律均可选择，有血流动力学障碍者应采用电复律。不论何种复律方式，复律前都应依据房颤持续时间而采用恰当的抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。
1）药物复律应用于血流动力学稳定、房颤发作持续时间7d内的患者。大多数阵发性房颤在1～2d内可自行转复，药物可加快转复速度。新发无器质性心脏病的房颤患者，可静脉应用氟卡尼、普罗帕酮转律；伴有中等程度器质性心脏病患者可选择静脉伊布利特、维纳卡兰；上述药物无效或不耐受时，或有严重器质性心脏病的患者，可选用静脉胺碘酮。
2）电复律适应证及使用方法是持续性房颤伴血流动力学恶化，包括伴进行性心肌缺血加重、症状性低血压、心衰等患者的复律首选电复律。房颤伴预激心室率快且血流动力学不稳定时，应立即行直流电复律。
紧急处理要点：①复律前应检测电解质，但紧急复律不需等待结果。②清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑等），直至意识蒙眬状态后进行操作。③复律前给予胺碘酮；若血流动力学状态不允许，应即刻同步复律。起始电量100～200J（双相波）或200J（单相波）。一次复律无效，应重复复律（最多3次）。再次复律时可通过增加电量（双相波200J，单相波300J）、选择双相波放电方式、改变电极板位置（前-后电极放置优于前侧放置）、对前胸电极板施加一定压力提高能量传递、或使用药物（如伊布利特）降低除颤阈值等方法提高复律成功率。④复律后恢复窦律，可选择抗心律失常药物以提高维持窦律的可能性，根据病情决定持续用药时间。