四、拔管
（一）适应证及禁忌证
（二）术前准备
1.上呼吸道评估：需保证面罩通气的可行性。可视喉镜或纤支镜下检查有无组织水肿、出血、血凝块、外伤、声门撕裂或气道扭曲。
2.喉部评估：气囊漏气试验评估是否存在气道水肿，如听不到漏气声，则不能安全拔管。需注意，气道水肿可在拔管后迅速进展，导致上呼吸道梗阻，因此应密切动态评估。
3.下呼吸道评估：明确水肿、损伤、气管软化及分泌物等情况。
4.全身评估：胃胀气膈肌上抬可影响呼吸，可给予胃肠减压；评估颈部活动度；评估咳嗽反射的恢复情况；维持血流动力学稳定及各项生理指标在正常范围。
（三）拔管流程
1.建立氧储备：给予充分吸氧，以维持拔管后机体的氧摄取。
2.调整患者体位：头高脚低位，侧卧位。(https://www.daowen.com)
3.充分吸痰：避免头颈部意外运动，充分进行上、下呼吸道吸引，必要时可在麻醉条件下使用喉镜辅助。
4.肺泡复张策略：保持一定的PEEP及潮气量，在吸气高峰同时放松气囊，有利于分泌物排出，并减少喉痉挛和屏气的发生风险。
5.激素：拔管前静脉使用激素（拔管前24h起使用：甲强龙20～40mg，q6h；地塞米松5mg，q6h）；雾化肾上腺素（1 mg肾上腺素入5ml生理盐水，雾化吸入）。与单次给药相比，激素多次给药疗效更优，可降低拔管后喉头水肿及再插管率，且副作用增加不明显。
6.咬合牙垫：可防止患者咬合气管导管导致气道梗阻。
7.再次评估低风险及高风险拔管：如患者存在气道问题，导致无法安全拔管，应延迟拔管或实施气管切开。对于此类患者，早期气管切开可降低死亡率及住院时间。
8.拔管后吸氧：给予面罩高浓度氧吸入，确认呼吸道通畅，至自主呼吸完全恢复。
9.气管切开术后的拔管：传统方法要求堵管24～48h或分期堵管后才能拔管，但堵管可加重气道狭窄，易导致缺氧或窒息；气囊在非充盈状态易致分泌物潴留，加重呼吸困难及肺部感染；患者易产生呼吸费力及心理恐惧；这些均可能增加堵管失败的风险。改良方法为更换金属套管后逐步堵管；对于置管时间不长者，可直接拔管。拔管后一般不予缝合，蝶形胶布粘贴。
（四）拔管后处理
1.监测和预警信号：监测包括生命体征、意识、血氧饱和度、体温和疼痛程度。拔管后可能出现喉痉挛、急性上呼吸道阻塞、肺水肿、支气管痉挛、肺不张或萎陷、吸入性肺炎等并发症；预警信号包括喘鸣、躁动、大汗、阻塞性通气症状及体征，一旦发生及时抢救。
2.鼓励患者深吸气或者咳出分泌物，鼻咽通气管可改善上呼吸道梗阻。如出现喉头水肿，可外周使用激素或局部雾化。