HIV感染者/AIDS患者ART失败更换治疗方案
一、HIV感染者/AIDS患者ART失败更换治疗方案标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为HIV感染／艾滋病，之前已经连续接受ART一线方案48周，在确定具有良好的依从性的前提下被判断为病毒学失败，需要入院更换ART方案的患者。如果在治疗48周内，有耐药检测结果显示对某种药物耐药，可根据临床情况酌情考虑换药。
（二）诊断依据
根据《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》和2019年欧洲EACS指南（10.0版）制订。
1.病毒学失败的定义（中国指南） 持续进行HAART的患者中，在开始治疗（启动或调整）48周后其血浆HIV RNA持续＞200 copies／ml，或病毒反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现HIV RNA≥200 copies／ml的情况。
2.病毒学失败的定义（欧洲指南） ①不完全抑制：初治患者在开始抗病毒治疗后6个月病毒载量＞200 copies／ml。②反弹（欧洲指南）：达到病毒检测不到的患者再次出现病毒载量＞50 copies／ml。
（三）治疗方案的选择
1.治疗中应注意区分治疗失败的原因，是因为药物副作用还是因为耐药。如果是药物副作用引起，只需要将引起药物副作用的药物替换即可，而治疗仍可以继续。在判断治疗失败时还应考虑其他可能的因素，如患者的依从性（与药物副作用有关或无关）、吸收不良综合征、药物相互作用、免疫重建炎症反应综合征等。
2.现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。
（1）有条件进行耐药检测的地区，对于病毒载量＞1 000 copies／ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。
（2）没有条件进行耐药检测，但可进行病毒载量检测的地区，对病毒载量＞1 000 copies／ml的患者，建议在确认依从性良好，两次病毒载量＞1 000 copies／ml的情况下，更换药物。
（3）不能及时得到病毒载量检测结果，当患者出现免疫学失败，也可更换药物。
（4）鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4细胞计数及病毒载量尚不能完全准确评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。
3.更换药物前，需完成以下步骤。
（1）检测病毒载量和CD4细胞计数，确定存在治疗失败。若病毒载量为50～500 copies／ml，评估依从性，1～2个月后再次检测病毒载量。如果病毒载量＞500 copies／ml，尽快根据耐药结果更换方案。如果没有发现耐药性突变，可进行血药浓度检测。
（2）鉴别治疗失败是因为药物耐药或是不良反应、依从性不好等其他因素。
（3）如有条件做耐药检测，建议根据检测结果选择有效药物。
（4）咨询临床治疗专家组，对每个怀疑治疗失败的患者进行具体分析，并记录在案。
4.治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好是3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物），任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加用一种未曾使用过的药物（如INSTs，FIs）。
5.预防性治疗 患者的CD4+T细胞计数＜200个／μl时，给予SMZco预防PCP、氟康唑预防真菌感染治疗。
6.各种复发或新发的机会性感染 根据患者目前合并的机会性感染进入相应的临床路径进行诊治。
（四）标准住院日
≤10 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合，且通过患者的门诊随访已经判断患者出现目前ART方案的病毒学失败或者免疫学失败，并且已经排除由于患者的依从性不良、药物副作用、药物相互作用等因素造成治疗失败，确定患者需要入院进行ART方案的调整。
2.当患者再次出现AIDS相关疾病或者合并其他系统合并症，但在此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
3.当患者再次出现AIDS相关疾病且急需临床处理，影响第一诊断的路径实施时，可以进入相关路径先行治疗后再进入路径。
（六）入院后第1～3日
1.必须检查的项目
（1）血常规、尿常规、大便常规。(https://www.daowen.com)
（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。
（3）细胞免疫、梅毒抗体、乙肝免疫标志物、丙肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、HIV-1载量。
（4）痰涂片、痰培养。
（5）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者病情可选择 血培养、大便培养、HBV载量、HCV载量、胸部CT。
（七）选择用药
1.更换ART方案
1）根据患者的耐药检测结果更换敏感的抗病毒药物。
2）治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好是3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物），任何治疗方案都应该包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加一种未曾使用过的药物（如INSTs，FIs）。
2.预防性治疗 SMZco、氟康唑等。
（八）出院标准
1.二线ART方案药物耐受性较好无明显的不良反应。
2.完成AIDS相关疾病的检查并明确暂无急需治疗的疾病。
3.没有需要继续住院处理的合并症。
4.出院后应尽快（例如4周）接受检查，以便查看抑制的维持情况和新疗法可能存在的毒性。
（九）变异及原因分析
1.住院过程中发现急需治疗的AIDS相关疾病（机会性感染、恶性肿瘤），则按相应路径进行治疗。
2.伴有其他系统合并症，需要相关诊断治疗。
3.ART药物出现严重的不良反应，需要进一步处理、观察，再进入相应路径继续治疗。
二、HIV感染者/AIDS患者ART失败更换治疗方案临床路径表单
HIV感染者/AIDS患者ART失败更换治疗方案临床路径表单
适用对象：第一诊断为HIV感染／艾滋病
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7～10 d
（续表）
（续表）
（陈 蓉 卢洪洲）