艾滋病合并单纯疱疹病毒性脑炎
一、单纯疱疹病毒性脑炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并单纯疱疹病毒性脑炎（ICD10：B00.451+，ICD10：B20.251）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006）、《2017年成人感染性脑炎的管理指南》《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等制订。
1.临床表现 ①前驱期表现为头晕头痛、全身痛等，随后可有上呼吸道感染症状，发热可达38～40℃，仅部分病例出现皮肤疱疹。此期一般不超过2周。②神经精神症状期：表现多种多样。早期常以精神症状为突出表现，包括人格改变、行为异常、答非所问、定向力障碍、幻觉、妄想、失忆、失语等。随着病情进展，脑组织坏死灶出现，患者出现意识障碍，产生惊厥、抽搐、偏瘫及脑神经功能障碍，如眼球斜视、瞳孔不等大、偏盲等，伴颅内压增高表现。患者颈项强直、肌张力增高、出现病理反射。部分病例在早期即呈去大脑强直状态。病情严重者可发生脑疝。
此病病程长短不一。一般情况下，从起病到出现昏迷平均1周，从昏迷到死亡为1周；但也有长达3～4个月。未经治疗的病例，病死率高达70%以上，幸存者半数以上存在后遗症。
2.实验室检查 脑脊液检查压力升高、外观清亮、白细胞中度增多，多在0.4×109／L以下，以淋巴细胞为主，但早期也可中性粒细胞为主；部分病例脑脊液中含有较多的红细胞，可达（50～500）×106／L甚至更多；蛋白质轻至中度增高，糖含量正常或偏低。
3.免疫学检查 可见血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加4倍以上；脑脊液的HSV抗体滴度＞1∶80，早晚期双份标本抗体滴度增加4倍以上。
4.病毒学检测 是确诊的金标准。应用PCR技术对脑脊液进行HSV dNA的检测有助于早期诊断，但应注意存在假阳性。
5.脑电图检查 典型改变是：弥漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖波；颞叶、额叶常呈周期性棘波和慢波。
6.影像学检查 脑CT及MRI检查可显示颞叶、额叶低密度病灶，伴点状出血灶及脑水肿，可见脑室受压、移位。放射性核素脑扫描显示颞叶、额叶摄取增加。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006）、《2017年成人感染性脑炎的管理指南》《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等选择治疗方案。
1.一般治疗 卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.控制脑水肿、降低颅内压。
3.抗单纯疱疹病毒治疗。
4.抗艾滋病病毒治疗。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日
为14～21 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD10：B00.451+，ICD10：B20.251疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查的项目
1.必须检查的项目
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、淀粉酶、凝血功能、血气分析、T细胞亚群，HIV载量，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）；病原学检查，脑脊液的常规、生化、培养、涂片。
（3）头颅CT、胸片、心电图、B超。
2.根据具体情况可选择的检查项目 头颅MRI，CTA、MRA或DSA，腰穿。
（七）选择用药
1.脱水药物 甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿）等。(https://www.daowen.com)
2.抗单纯疱疹病毒药物 HSV脑炎可使用阿昔洛韦10mg／kg，1次／8 h，静脉滴注2～3周进行治疗。不良反应包括：静脉炎、皮疹、神经毒性（意识模糊、嗜睡、发作、昏迷）。接受大剂量阿昔洛韦治疗的患者应注意监测其肾功能。对于HSV感染而言，皮肤病灶完全消退后，无须使用阿昔洛韦进行维持治疗，但是对于反复发生HSV感染的患者而言，可口服阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦进行长期维持治疗。阿昔洛韦400mg，2次／d；伐昔洛韦500～1 000mg，1次／d；泛昔洛韦250mg，2次／d。静脉使用膦甲酸或西多福韦可以用于治疗耐阿昔洛韦的HSV感染。西多福韦3～5mg／kg，每周1次静脉滴注，2周后改为隔周1次。
3.抗病毒治疗 齐多夫定（AZT，300mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300 mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25 mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600 mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400 mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50 mg，1次／d）；或洛匹那韦／利托那韦（LPV／r，200mg／50mg，2粒，1次／12 h）或达芦那韦／考比司他（DRV／COBI，800 mg／150 mg，1粒，1次／d，随餐服用）；或多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF，随餐服用）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF），1次／d，1片／次。
4.对症支持治疗 镇静降温治疗。
5.纠正水、电解质紊乱药物。
6.根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
（八）监测神经功能和生命体征
1.生命体征监测。
2.GCS量表评分。
（九）入院后复查的检查项目
根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
（十）出院标准
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，治疗可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、单纯疱疹病毒性脑炎临床路径表单
单纯疱疹病毒性脑炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并单纯疱疹病毒性脑炎
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：14 d 门诊随访≥4周
（续表）
（续表）
（续表）
（王江蓉 卢洪洲）