艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎感染

一、艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎（ICD-10：B25.001+J17.1 B20.251）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2009），《成人社区获得性肺炎诊断基层诊疗指南（实践版）》（中华医学会呼吸病学分会，2018），《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》等选择。

以下1～4项中任何1项加第5项，并排除肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

1.发热，体温超过38.0℃，持续3 d以上。

2.咳嗽、少痰、呼吸困难、低氧血症进行性加重。

3.早期肺部体征少而症状重。

4.肺部X线检查常显示两肺部呈间质性、网状及结节状浸润，局限性节段型、结节型或肺泡型病变则少见。

5.从肺活检标本中发现多个CMV包涵体并排除其他病原体感染即可确诊。CMV相关实验室检查如血清学以及CMV dNA荧光定量PCR检测等，对诊断有一定意义。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社，2009），《成人社区获得性肺炎诊断基层诊疗指南（实践版）》（中华医学会呼吸病学分会，2018）及《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》制订。

1.支持、对症治疗。

2.抗CMV治疗　主要有缬更昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸及西多福韦。

3.给予HAART以重建患者免疫功能。

4.吸氧或无创呼吸机辅助通气。

（四）标准住院日

为14～21 d。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎（ICD-10：B25.001+J17.1 B20.251）。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后需做检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C-反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）。

（3）病原学检查（实时定量PCR检测外周抗凝血中CMV载量；ELISA检测血清中CMV IgM和CMV IgG）。

（4）T细胞亚群检测，HIV RNA。

（5）结核菌素试验。

（6）胸部片、心电图。

2.根据患者情况进行　血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。(https://www.daowen.com)

（七）治疗方案与药物选择

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4～8 h）给予抗感染药物。

2.抗CMV治疗　根据艾滋病防治指南给予抗CMV治疗。

（1）更昔洛韦：诱导期剂量为5 mg／kg，静滴2次／d，2周后改为维持剂量5 mg／kg，1次／d，每周静点5～7 d。维持阶段也可口服缬更昔洛韦，每次900mg，2次／d，或更昔洛韦每次1 000mg，3次／d。

（2）膦甲酸钠：诱导期剂量为60mg／kg，3次／d静滴，或90mg／kg，2次／d，静滴2～3周后改为维持治疗，即1次／d静滴。

（3）西多福韦：3～5mg／kg，每周1次静滴，2周后改为隔周1次静滴。

3.根据患者病情择期开始抗艾滋病病毒治疗　齐多夫定（AZT，300mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50mg，1次／d）。或复方制剂洛匹那韦／利托那韦（LPV／r，200mg／50mg，2粒，1次／12 h）或达芦那韦／考比司他（DRV／COBI，800mg／150mg，1粒，1次／d，随餐服用）；或多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF），1次／d，1片／次，艾考恩丙替片需随餐服用。

4.对症支持治疗　退热、止咳化痰、吸氧。化痰：溴己新8～16mg／次，口服，3次／d。或4mg／次，8～12mg／d，肌注／静注（用GS稀释后使用）。或氨溴索15mg／次，口服，2～3次／d，严重病例可增至30mg／次。

（八）入院后复查的检查项目

根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。

（九）出院标准

1.症状好转，体温正常超过72 h，疗程完成。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

（十）变异及原因分析

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。

二、艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎临床路径表单

艾滋病合并巨细胞病毒性肺炎临床路径表单