艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎
一、艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎（ICD10：B25.851+，B20.251）。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》制订。
1.临床表现 CMV感染可发生急性多发性腰骶神经根炎，一般发生在HIV感染晚期，且多伴有其他部位的CMV感染，如脉络膜视网膜炎、肺炎、胃肠道炎症等。腰骶神经根炎在少数情况下可以是AIDS的首发临床表现。可发生在任何年龄段，青年为主。患者通常出现发热、根性背痛、鞍区感觉异常、下肢进行性无力和括约肌功能障碍（尿失禁或尿潴留等），偶尔还可出现胸段感觉平面及颅神经麻痹。
2.实验室检查 脑脊液中细胞数多正常、蛋白增高。少数患者可出现寡克隆IgG区带。
3.电生理检查 4个脱髓鞘的基本电生理标准：①运动神经传导速度减慢。②运动传导阻滞或异常时间离散。③运动远端潜伏期延长。④潜伏期延长的微小F波或F波缺失。
4.周围神经活检 感觉神经表现为典型的脱髓鞘病变或丧失。
5.MRI 增强MRI可发现神经近端或神经根增大，反映马尾或臂丛的活动性炎症和脱髓鞘。臂丛异常包括T2相的不规律肿胀和信号增强。
6.治疗试验 治疗有效可考虑。
7.病原学检查 脑脊液中CMV dNA定量检测可以用于病例的诊断。
（三）选择治疗方案的依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》及美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》制订等选择。
1.一般治疗 卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。
2.抗CMV治疗。
3.抗HIV治疗。
4.激素治疗或人体免疫球蛋白治疗。
5.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日
为14～21 d。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎（ICD10：B25.851+，B20.251）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目
1.必须检查的项目如下。
（1）血常规、尿常规、粪常规。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、淀粉酶、凝血功能、血气分析、T细胞亚群、HIV RNA，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）、病原学检查。
（3）肌电图检查，神经活检。
（4）头颅CT、胸片、心电图。
2.根据具体情况可选择的检查项目 脊髓MRI，腰穿。
（七）选择用药
1.抗CMV药物 更昔洛韦可能对缓解症状有效。诱导治疗剂量：更昔洛韦5mg／kg静脉注射，2次／d，持续2～3周；或缬更昔洛韦900mg口服，2次／d，共21 d。如果第一次诱导失败，可以重复一次诱导。诱导结束后还要使用维持治疗：缬更昔洛韦900mg口服，1次／d。也可选择更昔洛韦加用膦甲酸治疗。膦甲酸的剂量是：诱导期90mg／kg，静脉注射，1次／12 h，共2～3周，维持剂量90～120mg／kg，1次／d。经过HAART后如患者CD4+T细胞计数持续（≥6个月）＞100～150个／μl则可终止维持治疗，但仍应进行随访观察以防止复发。(https://www.daowen.com)
2.抗艾滋病病毒治疗 齐多夫定（AZT，300 mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400 mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50 mg，1次／d），或洛匹那韦／利托那韦（LPV／r，200 mg／50 mg，2粒，1次／12 h）或达芦那韦／考比司他（DRV／COBI，800 mg／150 mg，1粒，1次／d，随餐服用），或多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF，随餐服用）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF），1次／d，1片／次。
3.血浆置换疗法 起病7 d内应用效果好，每次交换4～6升血浆，做2～6次为一个疗程。
4.免疫球蛋白静滴治疗 剂量0.4 g／（kg·d）同，疗程为5次。
5.皮质激素治疗 甲泼尼龙500mg，或地塞米松10～15mg／d，连续使用数日后逐渐减量。
6.纠正水、电解质紊乱药物。
7.根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。
（八）监测神经功能和生命体征
1.生命体征监测。
2.肌电图监测。
（九）入院后复查的检查项目
根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
（十）出院标准
1.患者病情稳定。
2.没有需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析
1.病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。
2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
4.既往合并有其他系统疾病，治疗可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
二、艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎临床路径表单
艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并巨细胞病毒性脑脊髓炎
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日
标准住院日：21～28 d 门诊随访≥12周
（续表）
（续表）
（续表）
（王江蓉 卢洪洲）