艾滋病合并巨幼细胞性贫血
一、艾滋病合并巨幼细胞性贫血标准住院流程
（一）适用对象
符合艾滋病合并巨幼细胞性贫血。
（二）诊断依据
诊断必须同时满足艾滋病诊断标准和贫血诊断标准。
1.HIV感染诊断标准 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。
2.巨幼细胞性贫血诊断标准 《血液病诊断和疗效标准（第四版）》（2018年4月）。
（三）实验室检查
1.HIV相关检查 细胞免疫、HIV载量、HIV耐药检测。
2.贫血的检查项目
1）血象（包括红细胞指数）及网织红细胞。
2）血清铁+转铁蛋白，运铁蛋白饱和度。
3）红细胞游离原卟啉（FEP）。
4）血清铁蛋白。
5）骨髓涂片及铁染色（必要时）。
6）血清可溶性转铁蛋白受体（必要时），红细胞铁蛋白（必要时）。
7）大便潜血、虫卵。
8）血清叶酸及维生素B12水平、红细胞叶酸水平、怀疑维生素B12缺乏时测定内因子阻断抗体；血清胃泌素测定。
9）胃肠道钡餐或胃镜检查（必要时）。
10）妇科检查（月经过多的患者）。
11）必要时进行酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验，流式细胞仪测CD59（-），以排除阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。
（四）诊断标准
1.临床表现 贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑（牛肉舌）。
2.实验室检查 外周血中，大细胞性贫血（MCV＞100 fl）；中性粒细胞分叶过多，5叶者＞5%或6叶者＞1%；骨髓中，红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。
3.血清叶酸＜3 ng／ml（＜6.81 nmol／L），红细胞叶酸＜100 ng／ml（227 nmol／L）：或维生素B12＜150 pg／ml（111 pmol／L）。
（五）治疗方案选择(https://www.daowen.com)
1.抗病毒治疗 TDF／ABC／TAF加3TC或FTC／TDF或FTC／TAF，再加NVP／EFV／RPV／LPV／r／DRV／COBI／RAL／DTG，或复方制剂ABC／3TC／DTG或EVG／COBI／FTC／TAF或BIC／FTC／TAF。
2.针对贫血治疗 针对巨幼细胞性贫血的治疗：①去除病因。②维生素B12缺乏可肌注维生素B12，100μg／d，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常；此后改为维持治疗，每月100μg。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，维持治疗宜2周1次，维生素B12缺乏者不可单用叶酸治疗。③叶酸缺乏者可口服叶酸5mg，3次／d；肠道吸收不良者可肌注甲酰四氢叶酸钙3～6mg／d，直至贫血和病因被纠正。如合并缺铁应补充铁剂。
（六）疗效标准
1.治愈 临床上贫血及消化道症状消失；血红蛋白恢复正常，白细胞≥4×109／L，粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象消失，血小板≥100×109／L；骨髓象粒细胞肿胀、巨型变及红系统巨型变消失，巨核细胞形态正常。
2.好转 临床症状明显；血红蛋白上升30 g／L；骨髓中粒细胞和红细胞系统的巨幼变基本消失。
3.无效 经充分治疗后，临床症状、血象及骨髓无改变。
（七）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病合并巨幼细胞性贫血。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，症状基本消退。
2.没有需要住院处理的并发症。
（九）变异及原因分析
1.存在并发症或出现药物不良反应，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。
2.合并艾滋病机会性感染或肿瘤等，延长住院时间，归入相应的临床路径治疗。
二、艾滋病合并巨幼细胞性贫血临床路径表单
艾滋病合并巨幼细胞性贫血临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并巨幼细胞性贫血
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：＜14 d
（续表）
（续表）
（刘 莉 卢洪洲）