HIV相关性原因未明神经认知损伤
一、HIV相关性原因未明神经认知损伤标准住院流程
（一）适用对象
在没有明显混杂情形的患者中，与艾滋病相关的神经认知损伤。
（二）诊断流程
1.疑似对象 在没有明显的混杂情形下，HIV检测阳性患者自身或其亲属抱怨或照顾者注意到患者出现认知问题（明显的混杂情形包括：①严重的精神疾病；②滥用精神药物；③酗酒；④以前的中枢神经系统机会性感染或其他神经系统疾病的后遗症；⑤目前的中枢神经系统机会性感染或其他神经系统疾病）。
2.初步评估 可使用以下问题帮助医师评估。①您是否经历频繁的记忆丧失（例如，您是否忘记了特殊事件的发生，即使是最近的事件、约会等）？②在推理规划活动或解决问题时，你觉得你迟缓吗？③你难以集中注意力（例如谈话、阅读或者看电影）？对这些问题中的一个或多个回答“是”，可能表明存在认知障碍，但这不一定与HIV有关。
3.对患者进行抑郁的评估。
4.问题依然存在，但抑郁被排除或已被最佳控制，则对患者进行神经心理测试。神经心理测试必须包括探索以下认知领域的测试：流利度、执行功能、信息处理速度、注意力／工作记忆、语言和视觉学习、语言和视觉记忆、运动技能以及日常功能的评估。
5.确定患者有神经认知损伤 由上述神经心理测试中的认知功能损害定义进行确诊。在该测试中测试者的表现被用来与其年龄和教育程度相当的对照组进行比较并被认为具有临床意义。
6.诊断HIV相关性原因未明神经认知损伤 排除艾滋病毒以外的其他导致神经认知损伤的原因。需要进行神经系统检查、头颅MR和脑脊液检查，以排除其他病因。对脑脊液HIV载量水平进行评估、在适当情况下对脑脊液和血浆样品中的HIV基因型、耐药性评估，进一步表明神经认知损害和HIV的相关性。
（三）HIV相关性原因未明神经认知损伤的处理
1.尚未进行抗HIV治疗的患者 尽早开始抗HIV治疗。阿巴卡韦（ABC）／齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）或恩曲他滨（FTC），再加奈韦拉平（NVP）／洛匹那韦利托那韦（LPV／r）／多替拉韦钠（DTG），或复方制剂多替阿巴拉米（ABC／3TC／DTG）。建议选择使用具有潜在中枢神经系统活性的药物（①在HIV阳性人群中，研究证明了有良好的脑脊液通透性。②在评估为单一药物或在同行评审论文的对照研究中，被证实短期如3～6个月能改善对认知功能或有效降低脑脊液HIV载量）。
具有明显脑脊液渗透性的药物，有如下几种。①核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定阿巴卡韦（需2次／d使用）。②非核苷类逆转录酶抑制剂：依非韦伦（但由于其中枢神经系统的不良反应，会造成混杂情况，故应避免使用）、奈韦拉平。③蛋白酶抑制剂：洛匹那韦／利托那韦、地瑞那韦／利托那韦。④整合酶抑制剂：多替拉韦。⑤其他类别：马拉维诺。
已证明具有临床疗效的药物：①核苷类逆转录酶抑制剂，如齐多夫定、阿巴卡韦。②蛋白酶抑制剂，如洛匹那韦／利托那韦。
2.正在进行抗HIV治疗的患者 ①脑脊液病毒逃逸（可检测的脑脊液HIV载量和不可检测的血清HIV载量；或脑脊液HIV载量和血清HIV载量均可检测，但脑脊液HIV载量高于血清HIV载量），通过脑脊液和血清病毒基因型耐药检测，优化抗逆转录病毒治疗，使用有潜在的中枢神经系统活性药物。②其他情况（包括不符合脑脊液逃逸定义的所有情况）：继续或更换抗逆转录病毒治疗；重新考虑神经认知损伤的其他原因。
（四）标准住院日
≤7 d，门诊随访观察≥24周。
（五）进入路径标准
1.艾滋病且在没有明显的混杂情形下，HIV阳性患者自身或其亲属抱怨或照顾者注意到出现认知问题。
2.患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）入院第1日，完善各项检查，进一步明确病情
1.头颅MRI检查。
2.血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶。
3.血T细胞亚群、HIV RNA、HIV耐药检测。(https://www.daowen.com)
4.腰椎穿刺取脑脊液送检常规、生化、细菌、结核菌及隐球菌涂片、细菌及真菌培养、弓形体抗体检查；如有条件，可送检脑脊液PCR找JC病毒DNA、脑脊液中HIV RNA。
5.心电图。
6.其他根据病情需要而定 胸部X线片、腹部超声检查等。
（七）抗HIV治疗为住院第2日
1.抗HIV治疗方案选择具有潜在中枢神经系统活性的药物。
2.其他辅助治疗 根据患者病情进行相应的对症处理。
（八）抗HIV治疗住院观察≤7 d，门诊观察≥24周
1.观察抗HIV药物可能造成的各种急、慢性不良反应。
2.治疗后2～4周复查头颅MRI观察病灶变化情况；腰椎穿刺复查脑脊液；复查血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。
3.抗HIV治疗后1个月，复查血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶。
（九）出院标准
1.本病造成的神经功能障碍未影响生命体征。
2.无并发症及其他需要住院治疗的问题。
（十）不良反应出现和处理
抗HIV药物造成的不良反应，见本书相关章节。
二、HIV相关性原因未明神经认知损伤临床路径表单
HIV相关性原因未明神经认知损伤临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病（ICD-B24.X01）合并相关的神经认知损伤
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：3 d 门诊随访≥24周
（续表）
（宋 炜）