艾滋病合并心功能不全
一、艾滋病合并心功能不全标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并心功能不全。
（二）诊断依据
1.临床表现 胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血、下肢水肿、夜间不能平卧等；甚至出现胃纳下降，近期尿量减少。
2.体格检查 急性面容，重症患者闻及心脏杂音，心音低，心率慢或快，双肺底闻及湿啰音，可单见右侧湿啰音，严重缺氧时血氧饱和度＜90%，口唇及指端出现缺氧状态表现。
3.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。HIV载量测定；CD4+T细胞检测；HIV基因型耐药检测（如有条件）。肌钙蛋白或脑钠肽升高，如合并肝淤血可出现AST、ALT、GGT、LDH升高，可合并低蛋白血症，除非合并感染，否则血常规一般正常，除非合并肾功能损伤，一般肌酐及eGFR未见明显异常。
4.辅助检查 心电图提示ST-T缺血性改变，可出现窦性心动过速，窦性心动过缓及其他心律失常表现。胸部CT可出现单侧或双侧胸腔积液或心脏彩超提示心脏增大或心包积液，左心室射血分数下降（一般＜50%）等。
（三）治疗方案的选择
针对心功能不全，分为急性心力衰竭及慢性心力衰竭处理。
1.急性心力衰竭 患者端坐位、使双下肢下垂，记录24 h液体出入量，严重限水，吸氧，心电监护。监测生命体征尚可，根据情况给予利尿剂10～20mg，可反复给予，记录尿量及血压等情况；在不影响主要治疗情况下减少液体入量。急性心力衰竭控制后需要心内科专科会诊，长期加用口服利尿剂药物。如以上处理不能控制急性心力衰竭，考虑给予强心、扩血管治疗，谨慎以上处理，需排除其他引起急性心力衰竭不能缓解的因素。
2.慢性心力衰竭 嘱咐患者生活饮食要低盐限水，长期服用利尿剂、抑制恶性心律失常及抑制心室重塑等药物，尽早排除禁忌后启动ART抗病毒治疗，注意药物相互不良作用，邀请心内科专科医师会诊，建立多学科长期诊疗管理关系。
（四）治疗心功能不全及抗HIV治疗注意事项
（1）住院观察≤7 d，门诊观察≥48周。
（2）治疗心功能不全同时需积极复查心肌酶谱、心电图，必要时查冠脉造影，动态心电图，血凝指标等。
（3）入院后2～3 d复查一次心电图、心肌酶谱，既往存在心脏传导系统疾病，目前正在使用容易引起PR或QRS间期的药物，入院先天性Q-T间期综合征者警惕使用洛匹那韦／利托纳韦；入院后3 d监测动态心电图，如出现新发心脏杂音查急诊心脏彩超，入院后5 d复查胸部CT，血凝指标等。
（4）心功能不全，尤其是出现心力衰竭常与心律失常如心房颤动互为因果，必要时行转律、抗凝等处理，目前大多倾向控制心室率治疗，建议心内科专家会诊。
（5）需注意HIV感染者亚临床的心脏舒张功能异常发生率相对高，而心脏收缩功能无明显差异，故LVEF仅仅作为参考。
（五）标准住院日
7 d，门诊观察≥48周。
（六）进入临床路径标准
（1）第一诊断符合艾滋病合并心功能不全。
（2）符合急性心力衰竭诊断。(https://www.daowen.com)
（七）入院第1日必须进行检查的项目
（1）血常规、尿常规、粪常规、肌钙蛋白、脑钠肽、床边12导联心电图、肝肾功能。
（2）静脉血气分析、电解质、血脂血糖、CRP、PCT、血凝指标、动态心电图。
（3）甲状腺功能、乙肝抗体及RNA、丙肝抗体及RNA，T细胞亚群、HIV载量、梅毒。
（4）床边胸片、心脏彩超、甲状腺彩超、颈动脉、桡动脉及股动脉彩超、腹部B超。
（八）出院标准
（1）患者一般情况良好，无胸闷气促，无发热咳嗽咳痰表现。
（2）复查血凝指标、心电图、肌钙蛋白及心脏彩超未见明显异常。
（3）肝肾功能、电解质等无显著异常，无感染、急性恶性心律失常等表现。
（九）不良反应出现和处理
心功能不全临床大多在肺部感染诱因下出现，AIDS患者免疫功能低下，容易出现肺部感染等机会性感染，需要积极控制感染，处理恶性心律失常发作。警惕出现急性心力衰竭由急性心肌梗死引起，表现胸闷气急、端坐位呼吸及咳粉红色泡沫痰，血压情况尚可给予利尿剂处理，急诊心肌梗死24 h避免使用强心药物，且急性心肌梗死后顽固性低血压是有急诊冠脉造影指征，急诊邀请心内科及心脏外科医师会诊。出现急性肾功能衰竭，给予CRRT等肾脏替代治疗，关注有无消化道出血情况必要时邀请消化科医师会诊协助治疗。
二、艾滋病合并心功能不全临床路径
HIV合并心功能不全（急性心力衰竭）临床路径表单
适用对象：第一诊断HIV合并心功能不全（急性心力衰竭）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（何小清 宋德明）