艾滋病合并冠心病
一、艾滋病合并冠心病标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并冠心病
（二）诊断依据
1.临床表现 胸闷、胸痛、气急、乏力、黑矇、心悸及心前区不适，左手臂、下颌不适甚至出现恶心、呕吐消化道症状，亦可无明显不适主诉（尤其是合并糖尿病）。
2.体格检查 急性面容，重症患者闻及心脏杂音，心音低，心率慢或快，下肢水肿，心跳无力，双肺底可闻及湿啰音，严重缺氧时血氧饱和度＜90%。
3.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。HIV载量测定；CD4+T细胞检测；HIV基因型耐药检测（如有条件）。肌钙蛋白或脑钠肽升高，胆固醇、甘油三酯、脂蛋白（LDL-C增高，HDL-C下降）、CK-MB增高；LDH1／LDH2＞1；严重时血气分析可表现为Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭表现，如合并肝淤血可出现AST、ALT、GGT升高，可合并低蛋白血症，除非合并感染，否则血常规一般正常，除非合并肾功能损伤，一般肌酐及eGFR未见明显异常。
4.辅助检查 心电图提示ST-T缺血性改变，甚至相应导联ST段抬高等心肌梗死典型改变，冠脉CTA提示血管狭窄，“金标准”冠状动脉造影提示血管狭窄或栓塞，胸部CT或心脏彩超提示心脏增大或心包积液等等。
（三）治疗方案的选择
1.针对冠心病处理 分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病变处理（慢性冠脉病变需要住院明确冠脉闭塞程度）。
（1）急性冠脉综合征：立即给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷各300mg嚼服，阿托伐他汀20mg口服，如胸痛程度重，血压尚可，嘱咐患者平卧，给予硝酸甘油针剂微泵逐渐加量推入。
（2）有急诊血管再通指征，如家属同意并在充分了解风险的情况下，尽快给予冠脉介入处理；或者有溶栓指征暂时无急诊冠脉介入条件，在患者家属充分理解风险情况下给予溶栓治疗后转入有冠脉介入条件的医院进一步治疗。
（3）常规冠心病药物服用：阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷75mg，口服，1次／d。单硝酸异山梨酯片20mg，口服，2次／d，逐渐加量，关注头痛、头胀不良反应。低分子肝素针，也根据具体情况决定，β受体阻滞剂逐渐加量至患者静息状态下心率＞55次／min，需排除如II°AVB等显著心律失常，ACEI根据情况尽早逐渐加量抑制心室重塑，必要时可加用抑酸护胃药物，如出现心梗后心衰可小剂量逐渐加用利尿剂减轻心脏前负荷。
（4）如内科冠脉介入不能处理，如合并糖尿病、多支冠脉血管病变，必要时邀请心脏外科医师会诊行冠脉搭桥手术。
（5）如合并心肌梗死后心衰出现肺部感染，胸腔及心包积液给予加用利尿剂治疗，如果出现肝酶升高＞3倍以上，警惕他汀类药物不良反应，肺部感染加用抗生素，如出现心瓣膜病变给予相应处理。
（6）注意事项：如急诊行冠脉介入处理，建议术后2～3天卧床休息，保持大小便通畅，恢复良好可尽早下床在室内开始活动。改善不良生活方式，控制血糖、血脂等冠心病高危因素，蛋白酶抑制剂影响血脂明显，暂无整合酶抑制剂影响血脂依据。必要时择期再行冠脉介入处理。
ART与调脂药物相互作用（参考2019年欧洲EACS指南10.0版）
（续表）
2.抗HIV治疗
（1）齐多夫定（AZT，300mg，2次／d）／替诺福韦（TDF，300mg，1次／d）／阿巴卡韦（ABC，300mg，2次／d。冠心病慎用）／富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）／拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）。
（2）恩曲他滨替诺福韦片（FTC／TDF，1片，1次／d）／恩曲他滨富马酸丙酚替诺福韦片（FTC／TAF，1片，1次／d）。
（3）洛匹那韦利托那韦片（LPV／r，2片，2次／d）／达芦那韦考比司他片（DRV／COBI，1片，1次／d）／拉替拉韦钾（RAL，400mg，2次／d）／多替拉韦钠（DTG，50mg，1次／d）／艾博韦泰（320mg，静脉注射，1次／周）。
（4）多替阿巴拉米（ABC／3TC／DTG，冠心病慎用）／艾考恩丙替（EVG／COBI／FTC／TAF）／比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF），1片／次，1次／d。
上文（1）中选2个药物联合（3）中一个药物，或（2）中选1个药物联合（3）中一个药物，或单用（4）中一个药物，组成ART方案。原方案药物更换为至少2种，最好3种都具有抗病毒活性的药物，且包括敏感的具有增强剂的PIs和一种未使用过的药物。
必要时不影响病毒学抑制情况下，调整ART方案，PIs容易影响血脂，需警惕，HLA-B*5701阳性禁忌使用ABC，ABC有报道出现心肌梗死应该尽量避免。但ART仍需坚持使用，恢复患者免疫功能，关注有无AIDS晚期其他并发症，均给予积极处理。
（四）治疗冠心病及抗HIV治疗注意事项
1.住院观察≤7 d，门诊观察≥48周。
2.治疗冠心病同时需积极复查心肌酶谱、心电图，必要时及时复查冠脉造影，血凝指标等。
3.入院后2～3天复查一次心电图、心肌酶谱，既往存在心脏传导系统疾病，目前正在使用容易引起PR间期或QRS时限的药物，入院先天性Q-T间期综合征者警惕使用洛匹那韦／利托纳韦；如出现新发心脏杂音查急诊心脏彩超，入院后5 d复查胸部CT，血凝指标等。
4.尤其是冠脉介入术后3～4 d复查肝肾功能电解质，血常规了解有无肝素引起血小板减少不良反应给予及时处理。
（五）标准住院日
标准住院日为7 d，门诊观察≥48周。
（六）进入路径标准
1.第一诊断符合艾滋病合并冠心病（需要急诊冠脉造影或急诊溶栓）。
2.如不需要急诊冠脉造影或急诊溶栓，但为典型急性冠脉综合征，需要择期行冠脉造影亦可进入临床路径。
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（七）入院第1日必须进行检查的项目
1.血常规、尿常规、粪常规、肌钙蛋白、心电图、肝肾功能。
2.静脉血气分析、电解质、血脂血糖、CRP、PCT、BNP、血凝指标、动态心电图。
3.甲状腺功能、乙肝抗体及RNA、丙肝抗体及RNA，T细胞亚群、HIV载量、梅毒。
4.胸部CT、心脏彩超、甲状腺彩超、颈动脉、桡动脉及股动脉彩超、腹部B超。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无胸闷胸痛，无发热咳嗽咳痰表现。
2.复查血凝指标、心电图、肌钙蛋白及心脏彩超未见明显异常。
3.肝肾功能、电解质等无显著异常，无感染、急性心衰等表现。
（九）不良反应出现和处理
PCI术后可能出现恶性心律失常，给予急救CPR和电除颤抢救，甚至如出现急诊支架内血栓，必要时再次急诊行冠脉介入处理，心胸外科随时待命外科手术治疗。
急性心肌梗死后警惕出现急性心衰，表现胸闷气急、端坐位呼吸及咳粉红色泡沫痰，血压情况尚可给予利尿剂处理，急诊心肌梗死24 h避免使用强心药物。出现急性肾功能衰竭，给予CRRT等肾脏替代治疗，关注有无消化道出血情况必要时邀请消化科医师会诊协助治疗。
二、HIV合并冠心病临床路径表单
HIV合并冠心病（急诊行冠脉介入）临床路径表单1
适用对象：第一诊断HIV合并冠心病（急诊行冠脉介入）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访≥48周
（续表）
HIV合并冠心病（急诊溶栓）临床路径表单2
适用对象：第一诊断HIV合并冠心病（急诊溶栓）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访≥48周
（续表）
HIV合并冠心病（明确冠心病需择期行冠脉造影）临床路径表单3
适用对象：第一诊断HIV合并冠心病（明确冠心病需择期行冠脉造影）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7 d 门诊随访≥48周
（续表）
（续表）
（何小清 宋德明）