艾滋病合并梅毒

第一节　艾滋病合并梅毒

一、艾滋病合并梅毒标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为HIV／AIDS合并一期梅毒、二期梅毒、潜伏梅毒和神经梅毒行抗HIV／梅毒治疗。

（二）HIV/AIDS合并一期梅毒诊断依据

1.流行病学史　不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入HIV和梅毒螺旋体污染的血液或血液制品、HIV和梅毒螺旋体感染者所生子女或职业暴露史等。

2.临床表现

（1）硬下疳：潜伏期一般为2～4周。直径为1～2 cm，圆形或椭圆形浅在溃疡，界限清楚、边缘略隆起，创面清洁；触诊基底坚实、浸润明显，呈软骨样的硬度，无明显疼痛或触痛。多见于外生殖器部位。一般为单发，在AIDS患者中多发且不典型甚至不出现。

（2）腹股沟或患部淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互独立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无红、肿、热。

3.实验室诊断

（1）HIV／AIDS实验室诊断：HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。

（2）一期梅毒实验室诊断

1）暗视野显微镜检查：在皮损处用玻片刮取组织渗出液或淋巴结穿刺液，见有活动的梅毒螺旋体。

2）血清学诊断包括：非密螺旋体血清检测（RPR、TPPA、TRUST）和密螺旋体血清检测（荧光密螺旋体抗体吸附试验、EIA、TP-PA、免疫荧光染色等）。非密螺旋体检测时，抗体滴度与疾病活动度相关，滴度呈4倍及以上变化具有临床意义。

3）核酸诊断：应用PCR技术检测梅毒螺旋体DNA。

4）无论HIV感染状况与否，都可能会出现非梅毒螺旋体抗体检测的异常结果（即异常的高或低、滴度波动），当血清学试验与临床提示早期梅毒的结果不相符，建议对有梅毒感染风险的患者进行治疗，并建议使用其他检测方法（如皮肤组织活检及PCR）证实。

（三）HIV/AIDS合并二期梅毒诊断依据

1.流行病学史　不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入HIV和苍白螺旋体污染的血液或血液制品、HIV和苍白螺旋体感染者所生子女或职业暴露史等。

2.临床表现

（1）由于合并HIV感染，梅毒的进程可能加快，因此二期梅毒多发生于2～8周后。

皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。

（2）全身浅表淋巴结肿大。

（3）可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、内脏及神经系统损害等。

（4）可累及几乎全身各个器官，引起发热、不适、厌食、游走性关节疼痛和头痛症状。

3.实验室诊断

（2）二期梅毒实验室诊断

1）暗视野显微镜检查：在皮损处用玻片刮取组织渗出液或淋巴结穿刺液，见有活动的梅毒螺旋体。

2）血清学诊断包括：非密螺旋体血清检测（VDRL和RPR）和密螺旋体血清检测（荧光密螺旋体抗体吸附试验、EIA、TP-PA、免疫荧光染色等）。非密螺旋体检测时抗体滴度与疾病活动度相关，滴度呈4倍及以上变化具有临床意义。

3）核酸诊断：应用PCR技术检测梅毒螺旋体DNA。

4）对于HIV感染者，临床上假阴性的情况并不少见，所以对于血清学阴性结果应结合暗视野显微镜检查、皮损区活检以及活检。

（四）HIV/AIDS合并潜伏梅毒诊断依据

1.流行病学史　不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入HIV和苍白螺旋体污染的血液或血液制品、HIV和苍白螺旋体感染者所生子女或职业暴露史等。

2.临床表现

（1）早期隐性梅毒：病期在2年内，根据下列标准来判断。①在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现。③在过去2年内，有与疑似或确诊的一期或二期梅毒，或疑似早期潜伏梅毒的性伴发生性接触史。

（2）晚期潜伏梅毒：病期在2年以上。无证据表明在既往2年中获得感染。无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理。皮损呈多形性，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑性皮损、毛囊疹及脓疱疹等，常对称。掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹。外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣。皮损一般无自觉症状，可有瘙痒。口腔可发生黏膜斑。可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，皮损形态奇异，常呈环状或弓形。无论早期隐性梅毒或晚期隐性梅毒，均无任何症状。

3.实验室诊断

（1）HIV／AIDS实验室诊断　HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。

（2）潜伏梅毒实验室诊断

1）非梅毒螺旋体抗原血清学试验：对于无既往梅毒史者，非梅毒螺旋体抗原试验阳性（滴度一般在1∶8以上）。对于有既往梅毒治疗史者，与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比，本次试验结果转阳或其滴度升高4倍或更高。

2）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

3）脑脊液检查：通常无异常发现。

（五）HIV/AIDS合并神经梅毒诊断依据

1.流行病学史　不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入HIV和苍白螺旋体污染的血液或血液制品、HIV和苍白螺旋体感染者所生子女或职业暴露史等。

2.临床表现

1）可发生梅毒性脑膜炎、脑血管栓塞、麻痹性痴呆、脊髓痨等。

2）神经梅毒可以发生在梅毒的任何阶段，并且有不同的临床表现。如颅神经功能障碍、中风、脑膜炎、急性或慢性精神状态的变化，振动觉、听觉或眼科异常。

3）AIDS患者更容易合并葡萄膜炎及脑膜炎。

3.实验室诊断

（2）神经梅毒实验室诊断

2）梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。

3）脑脊液检查：由于AIDS患者免疫功能低下，梅毒可能较快进展为神经梅毒，因此建议对初次发现梅毒抗体阳性的AIDS患者常规进行脑脊液检查，尤其对于有神经系统、眼科、听觉症状的梅毒患者，活跃的三期梅毒患者，即血清学治疗失败的梅毒患者更应考虑性脑脊液检查，在早期多表现为蛋白质升高和中性粒细胞增多。此外，CSF-VDRL特异但不敏感，CSF FTA-ABS不如CSF-VDRL特异但高度敏感。因此诊断时因结合各种实验室检查结果，并联系患者症状综合判断。如果CSF-VDRL阴性，但是出现神经梅毒症状、血清学检测阳性以及脑脊液细胞计数和／或蛋白水平异常，需要考虑为神经梅毒。在这种情况下，有必要使用CSF FTA-ABS（荧光密螺旋体抗体吸附实验）检测作为额外评价指标。CSF FTA-ABS检测比CSF-VDRL作为神经梅毒诊断的敏感性高，但特异性不高。对于没有特异性神经系统症状和体征者，如果CSF FTA-ABS试验阴性，神经梅毒的可能性不高。

4）HIV感染者中CSF白细胞计数通常升高（＞5WBC／mm3）。使用较高白细胞计数（＞20WBC／mm3）作为临界值可能会提高神经梅毒诊断的特异性。

（3）鉴别诊断：梅毒性脑膜炎需与结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病引起的脑膜炎等相鉴别。脑膜血管梅毒需与各种原因引起的脑卒中相鉴别。麻痹性痴呆需与脑肿瘤、动脉硬化、阿尔茨海默病（老年性痴呆）、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。脊髓痨需与埃迪（Adie）综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。

（4）体格检查：应作各系统的全面检查，感染期短的患者，应注意检查皮肤、黏膜、阴部、肛门、口腔等处。感染期较长的患者，应注意检查心脏神经系统、皮肤、黏膜等部位。

（六）治疗方案的选择

根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》及《梅毒治疗指南（2016）》（WHO）制订。需要指出的是，青霉素仍然是治疗梅毒的首选，任何替代方案都需要进行密切的临床及血清学监测。

1.一期和二期梅毒合并HIV／AIDS治疗　苄星青霉素，240万U，肌内注射，一次注射完毕。

（1）一期和二期梅毒合并HIV的绝大多数患者对标准治疗有效，但脑脊液异常（如淋巴细胞增多、蛋白升高）者常见。

（2）当HIV感染者合并神经梅毒者，当CD4+T细胞计数＜500个／μl和／或RPR≥（1∶32）时，临床表现及脑脊液改变较明显。

（3）随访：患者应在治疗后的第3、6、9、12个月进行随访。临床治疗失败指征包括：临床症状和体征持续存在；血清学检测抗体滴度仍维持在4倍或4倍以上；对于治疗6～12个月的患者，抗体滴度未下降4倍者，应进行脑脊液检测和复治，治疗方法为苄星青霉素，240万U，肌内注射，每周注射，连续3次。

（4）性伴侣治疗。(https://www.daowen.com)

（5）对于青霉素G过敏者，可进行脱敏治疗，或使用多西霉素100mg，口服，2次／d，连续14 d。四环素500mg，4次／d，口服，连续14 d。头孢曲松钠1～2 g，1次／d，肌内注射或静脉滴注，连续10～14 d。此外，阿奇霉素2 g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，但仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用。

2.潜伏梅毒合并HIV／AIDS治疗　早期潜伏梅毒：苄星青霉素，240万U，肌内注射，一次注射完毕；晚期潜伏梅毒：苄星青霉素，240万U，肌内注射，每周注射1次，连续3次。

（1）HIV阳性患者一旦发现梅毒并有神经症状，应立即进行脑脊液检测，尤其在HIV感染者CD4+T细胞计数＜350个／μl和／或RPR≥1∶32时。

（2）随访：该患者应在治疗后的第6、12、18、24个月进行随访。对于临床症状和体征持续或血清学检测抗体滴度仍维持在4倍或4倍以上，应重复检查脑脊液，并继续治疗梅毒；对于治疗12～24个月的患者，抗体滴度未下降4倍者，应进行脑脊液检测和复治，治疗方法为苄星青霉素，240万U，肌内注射，每周注射，连续3次。

（3）性伴治疗。

（4）对于青霉素G过敏者：可考虑进行脱敏治疗。

3.神经梅毒合并HIV／AIDS治疗

（1）治疗方法与未感染HIV者相同：水剂青霉素G，1 800万～2 400万U／d，即300万～400万／次，1次／4 h，静脉注射，之后使用苄星青霉素240万U，肌内注射，每周一次，共3次；或者普鲁卡因青霉素240万U，肌内注射，1次／d，联合口服丙磺舒500mg，4次／d，联用10～14 d。

（2）随访：如患者开始治疗时脑脊液淋巴细胞数增高，则每6个月复查细胞数，直至细胞数正常。如果脑脊液细胞数在治疗6个月后还未下降，或者治疗2年后未恢复正常，则考虑复治。

（3）性伴治疗。

（4）对于青霉素G过敏者：应进行青霉素G脱敏治疗；也可以用头孢曲松钠，2 g／d，静脉注射，连用10～14 d。

4.梅毒的免疫重建并不常见，因此没有证据表明需推迟抗病毒治疗，HAART和抗梅毒螺旋体同时进行方案选择：齐多夫定（AZT，300mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300 mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP 200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25 mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG50mg，1次／d）或洛匹那韦利托那韦（LPV／r，400／100mg，1次／12 h）或达芦那韦考比司他（DRV／COBI，800／150mg，1次／d，随餐服用）。或复方制剂多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF），1次／d，1片／次，艾考恩丙替片需随餐服用。

（七）标准住院日

为≤7 d，门诊随访观察终身。

（八）进入路径标准