艾滋病合并生殖器疱疹
一、艾滋病合并生殖器疱疹标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为艾滋病合并生殖器疱疹。
（二）诊断依据
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》及欧洲《生殖器疱疹管理指南（2017）》（IUSTI）制订。
1.流行病学 HIV感染流行病学史，包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等；生殖器疱疹接触史，有不洁性生活史或配偶感染史。
2.病史 HIV相关临床表现，如发热、皮疹、淋巴结肿大或相关机会性感染；生殖器疱疹相关临床表现，原发性生殖器疱疹典型症状是外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2～4 d后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛、瘙痒或烧灼感，可伴有排尿困难，尿道或者阴道异常分泌物。免疫力低下患者可发生广泛、深、难以愈合的溃疡。腹股沟淋巴结肿大，有压痛，往往伴有全身不适，低热、头痛等症状。复发性生殖器疱疹较原发者轻，损害小，往往无全身症状，起疹前局部有烧灼感，针刺感或感觉异常。男性同性恋者可出现肛门直肠2型单纯疱疹病毒（HSV-2）感染，患者肛门直肠疼痛，肛门有分泌物，大便时有里急后重感。
3.体格检查：双侧或单侧腹股沟可扪及肿大淋巴结，活动度好，有压痛。
4.皮肤科专科检查 外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱、丘疱疹、糜烂或溃疡。
5.实验室检查 HIV抗体筛查试验有反应，HIV抗体确证试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验反应，核酸定量试验＞5 000 copies／ml；有流行病学史或艾滋病相关临床表现，两次HIV核酸检测均为阳性；HIV分离试验阳性。
从水疱底部取标本做组织培养分离病毒，用PCR检测皮损HSV dNA，血清学检查HSV特异性糖蛋白G2（HSV-2）、糖蛋白G1（HSV-1）和型特异性抗体，组织涂片做Wright-Giemsa染色，可见到具特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。
（三）治疗方案的选择
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2018）》及《2017欧洲生殖器疱疹管理指南》（IUSTI）制订。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4～8 h）给予抗病毒药物。
2.系统性抗病毒治疗
（1）发作性治疗（Episodic therapy）：发作时治疗，最好在前驱症状出现时，或皮损出现24 h内开始用药。阿昔洛韦400mg，口服，3次／d；万乃洛韦1 g，口服，2次／d；或泛昔洛韦500mg，口服，2次／d。疗程5～10 d。
（2）抗病毒抑制疗法（Suppressive therapy）：对于HSV-2感染者，可选用抗病毒抑制疗法。阿昔洛韦400～800mg，口服，2～3次／d；或万乃洛韦500mg，口服，2次／d；或泛昔洛韦500mg，口服，2次／d。需长期持续服药，疗程需视病情而定，根据患者的治疗反应和病情变化，适当加减药物剂量。
3.严重感染者治疗 首先阿昔洛韦5～10mg／kg，静脉点滴，1次／8 h，用2～7 d或直至临床症状明显改善，然后给予阿昔洛韦口服治疗，疗程≥10 d。
4.阿昔洛韦耐药毒株感染者治疗 阿昔洛韦耐药毒株对万乃洛韦和泛昔洛韦也耐药，临床上可选用膦甲酸40mg／kg，静脉点滴，1次／8 h，直至临床症状消退。西多福韦5mg／kg，静脉点滴，每周1次，亦可有效抗HSV。
5.局部治疗 皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液湿敷，剧痛者可给予止痛药。若继发细菌或真菌感染，可加用抗生素或抗真菌外用制剂。皮损处还可外搽5%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏、3%膦甲酸钠软膏、1%西多福韦凝胶（咪喹莫特）等，1次／d，疗程≥5 d。
6.抗HIV治疗 齐多夫定（AZT，300 mg，1次／12 h）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300 mg，1次／d）或富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25 mg，1次／d）或阿巴卡韦（ABC，600 mg，1次／d）+拉米夫定（3TC，300mg，1次／d）或恩曲他滨（FTC，200mg，1次／d）+依非韦伦（EFV，600mg，1次／d）或奈韦拉平（NVP，200mg，1次／d，开始治疗14 d；治疗14 d后，200mg，2次／d）或利匹韦林（RPV，25mg，1次／d）或拉替拉韦钾（RAL，400mg，1次／12 h）或多替拉韦钠（DTG，50mg，1次／d）或洛匹那韦利托那韦（LPV／r，400mg／100mg，1次／12 h）或达芦那韦考比司他（DRV／COBI，800 mg／150mg，1次／d，随餐服用）。或复方制剂多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）或艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF），1次／d，1片／次，艾考恩丙替片需随餐服用。
7.支持治疗、不良反应及并发症的处理与治疗。
（四）标准住院日
为5～14 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合艾滋病（ICD-10：B24 01）合并生殖器疱疹（ICD-10：A60.951）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1～3日
1.必需的检查项目(https://www.daowen.com)
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶、T细胞亚群。
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、淋病和梅毒等）。
（4）组织培养分离HSV病毒，PCR检测HSV dNA，血清学检查HSV型特异性糖蛋白G2（HSV-2）、糖蛋白G1（HSV-1）和特异性抗体。
（5）组织涂片做Wright-Giemsa染色，检查特征性的多核巨细胞或核内病毒包涵体。
（6）X线胸片、腹部B超及心电图等辅助检查。
2.根据患者病情选择的项目
（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择性子宫颈刮片细胞学检查，宫颈和宫颈管检查，阴道镜或乙状结肠镜检查。
（2）皮损处病毒培养及药敏试验。
（七）开始治疗
住院第2日。住院观察5～14 d。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛及淋巴结肿大消失。
2.没有需要住院处理的并发症。
（九）变异及原因分析
1.存在并发症或出现药物不良反应，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。
2.合并艾滋病机会性感染或肿瘤，延长住院时间，归入相应的临床路径治疗。
二、艾滋病合并生殖器疱疹标准住院流程
艾滋病合并生殖器疱疹（不伴有并发症）临床路径表单
适用对象：第一诊断为艾滋病合并生殖器疱疹
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：5～14 d
（续表）
（续表）
（汤 阳 卢洪洲）