ART药物相关糖尿病
一、ART药物相关糖尿病标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9），考虑与抗HIV药物应用有关，入院控制高血糖、筛查血管并发症及更换HAART方案。
（二）诊断依据
AIDS患者接受抗病毒治疗至少3～6个月，尤其是当方案中包含蛋白酶抑制剂或AZT时。
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017），《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》（中华医学会糖尿病学分会），2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等制订。
1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿、多食和体重下降）者 满足以下标准中一项即可诊断糖尿病。
（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。
（2）空腹（禁食时间超过8 h）血浆葡萄糖≥7.0mmol／L（126mg／dl）。
（3）75 g葡萄糖负荷后2 h血浆葡萄糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）。
2.无糖尿病症状者 需改日重复检查。
（三）治疗方案的选择及依据
根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》（中华医学会糖尿病分会）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016）、2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等制订。
1.一般治疗 ①糖尿病知识教育。②饮食治疗。③运动疗法。
2.药物治疗 上述一般治疗无效可选用药物治疗。①一线药物首选二甲双胍，备选方案为α-糖苷酶抑制剂／胰岛素促泌剂。②二线药物为胰岛素促泌剂／α-糖苷酶抑制剂／二肽基肽酶IV抑制剂／噻唑烷二酮类。③三线药物：基础胰岛素／每日1～2次预混胰岛素或胰岛素促泌剂／α-糖苷酶抑制剂／二肽基肽酶IV抑制剂／噻唑烷二酮类／胰高血糖素样肽1受体激动剂。④四线药物为：基础胰岛素+餐时胰岛素／每日3次预混胰岛素类似物，或基础胰岛素／每日1～2次预混胰岛素类似物。
3.HAART方案的调整 予更换最可能引起血糖升高的抗HIV药物。
4.以下方案可供选择 ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或EFV或NVP；TDF／FTC或TAF／FTC+DTG或RAL或RPV或DRV／c或EFV或NVP；多替阿巴拉米片（ABC／3TC／DTG）。
艾考恩丙替片（EVG／COBI／FTC／TAF）或比克恩丙诺片（BIC／FTC／TAF）。
（四）标准住院日
≤7 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。
3.达到住院标准 符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。
4.当患者同时具有其他疾病 如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.入院后必须进行的检查项目
（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规。
（2）全日毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2 h、睡前、必要时0时、凌晨3时等），动态血糖监测（血糖未达标和／或血糖波动较大者）。
（3）肝肾功能、血脂、电解质、血黏度。
（4）糖化血红蛋白（HbA1c）。
（5）口服葡萄糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验。
（6）胸片、心电图、腹部B超。
2.并发症相关检查 尿蛋白／肌酐、24 h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。
3.根据患者病情需要可增加以下检查项目(https://www.daowen.com)
（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸，酮体等。
（2）24 h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影。
（3）震动觉和温度觉测定、10 g尼龙丝压力检查、踝肱比检查。
（4）艾滋病相关机会性感染和肿瘤的筛查。
（5）细胞免疫和HIV-1 RNA载量。
（七）选择用药
1.降血糖药物
（1）口服降糖药：首选二甲双胍，起始500～850 mg，1次／d，逐渐加至最大耐受剂量2～3 g，1次／d，疗程4～6周；磺脲类降糖药（格列美脲1～4mg，1次／d；格列齐特缓释片30mg，1次／d；格列吡嗪控释片10mg，1次／d；格列喹酮30mg，3次／d，三餐前服）；噻唑烷二酮类（罗格列酮4～8mg，口服，1次／d：吡格列酮15～30mg，口服，1次／d）；格列奈类（瑞格列奈1～4mg／次，1次／d，餐前30min内口服；那格列奈60～120mg／次，3次／d，餐前15min内口服；米格列奈10mg／次，3次／d，餐前5min内口服）；α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50～200 mg／次，餐前即刻口服，3次／d；伏格列波糖0.2 mg／次，3次／d，餐前口服）。
（2）DPP-4抑制剂（西格列汀100 mg／次，1次／d，口服）；GLP-1受体激动剂（艾塞那肽5～10μg／次，2次／d，早晚餐前1 h内皮下注射；利拉鲁肽起始剂量为0.6mg／次，至少一周后增加至1.2～1.8mg／次，1次／d，任意时间皮下注射）；胰岛素或胰岛素类似物。
2.针对伴发疾病治疗的药物 降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。
3.对症治疗药物 根据患者情况选择。
4.必要时调整HAART方案。ART药物相关2型糖尿病管理流程如下。
（八）出院标准
1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。
2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。
3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。
4.没有需要住院处理的并发症和／或合并症。
5.更换新的HAART方案无不良反应发生。
（九）变异及原因分析
1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.合并艾滋病机会性感染或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。
3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。
4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管、神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。
二、ART药物相关糖尿病临床路径表单
ART药物相关糖尿病临床路径表单
适用对象：第一诊断为ART药物相关糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：≤7 d
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）