ART药物相关胰腺炎
一、ART药物相关胰腺炎标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为药物性胰腺炎（ICD-10：K86.052），并明确为抗HIV药物相关。
（二）诊断依据
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016）、2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）等制订。
1.AIDS患者，正在接受抗病毒治疗，HAART方案中包括洛匹那韦／利托那韦、d4T或ddI，后两种药物目前已不推荐用于抗HIV治疗。
2.临床表现 急性起病，上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率增快，伴或不伴黄疸。根据临床表现严重程度分为轻型和重型。重型者有脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱，或出现胰腺坏死、脓肿或假囊肿等局部并发症。
3.实验室检查 白细胞上升，血清、尿、腹水淀粉酶增高，血清脂肪酶升高。可有血钙降低。
4.辅助检查 腹部CT可显示胰腺水肿或坏死。
（三）治疗方案的选择
根据《实用内科学》（第15版，林果为、王吉耀、葛均波主编，人民卫生出版社，2017）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编，人民卫生出版社，2016）、2019年欧洲临床艾滋病学会（EACS）指南（10.0版）制订。
1.停用所有HAART药物。
2.轻症胰腺炎的治疗 ①抑制胰腺分泌：禁食、胃肠减压；胆碱能受体阻断剂（如654-2）；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素及类似物。②抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑肽酶、乌司他丁、加贝脂。③镇痛。④必要时使用抗生素。
3.重症胰腺炎的治疗 应用广谱高效抗生素；生长抑素和生长激素联合疗法；抗休克；纠正水电解质酸碱平衡紊乱；必要时使用糖皮质激素或手术治疗。
（四）标准住院日
轻症胰腺炎为7～10 d，重症胰腺炎21～28 d。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合药物性胰腺炎（ICD-10：K86.052）。
2.排除其他原因引起的胰腺炎 胆源性胰腺炎、感染性或代谢性因素引起者等。
3.排除AIDS相关严重机会性感染和肿瘤。
4.排除其他急腹症 急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能。
（3）血气分析。(https://www.daowen.com)
（4）心电图、腹部超声或腹部CT及胸部X线片。
2.根据患者病情，可选择检查项目 dIC指标，细胞免疫、HIV-1 RNA水平，血型。
（七）选择用药
1.抑酸药 ①质子泵抑制剂：奥美拉唑，20mg／次，1次／d或2次／d；雷贝拉唑，20mg／次，1次／d；泮托拉唑，40mg／次，1次／d；兰索拉唑，30mg／次，1次／d；埃索美拉唑，40mg／次，1次／d。②H2受体拮抗剂：法莫替丁，20mg／次，早晚各1次；雷尼替丁，150mg／次，早晚各1次；西咪替丁，200mg／次，4次／d。
2.生长抑素及其类似物 生长抑素：起始静脉内快速给予本药250μg，然后持续静脉滴注100μg／h，共48 h；奥曲肽：每次0.l～0.2mg，1次／8 h，疗程5～14 d。
3.抑制胰酶活性，减少胰酶合成 ①抑肽酶：发病第1～2日，静注40万～60万U／d，之后静脉滴注，10万～20万U／d，4次／d。②乌司他丁：10万U+500ml补液，静滴1～2 h，1～3次／d。
4.镇痛药 654-2、哌替啶（度冷丁）等。
5.抗菌药物 按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》（国卫办医发〔2015〕43号附件）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
6.当患者临床恢复并且淀粉酶下降后，考虑恢复采用新的HAART方案，不包含引起胰腺炎的药物，如洛匹那韦／利托那韦、dd I或d4T。以下方案可供选择：ABC或TDF或TAF+3TC+RAL或DTG或RPV或DRV／c或EFV或NVP；多替阿巴拉米（ABC／3TC／DTG）；TDF／FTC或TAF／FTC+DTG或RAL或DRV／c或EFV或NVP。
（八）出院标准
1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。
2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。
（九）变异及原因分析
1.患者证实为胆源性胰腺炎等其他原因引起的胰腺炎，转入相应路径。
2.治疗中病情恶化，血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续高水平，导致住院时间延长。
二、ART药物相关胰腺炎临床路径表单
ART药物相关胰腺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为药物性胰腺炎（ICD-10：K86.052）
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：7～10 d（轻症）14～21 d（重症）
（续表）
（续表）
（王珍燕 卢洪洲）