HIV暴露后预防临床路径
一、HIV暴露后预防标准诊治流程
（一）适用对象
职业暴露后预防（occupational post-exposure prophylaxis，oPEP）：医务人员及其他人员，职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的风险者（ICD-10：Z57.8）。
非职业暴露后预防（nonoccupational post-exposure prophylaxis，nPEP）：通过同性性行为、异性性行为或共用针具等方式与HIV感染者的血液或体液接触而具有感染HIV的风险者（ICD-10：Z58.8）。
（二）诊断依据
根据《中国艾滋病诊疗指南（2018）》，以及加拿大《HIV暴露前预防和非职业暴露后预防指南（2017）》制订。
1.暴露后预防 是指在暴露于HIV后立即采用28 d的抗逆转录病毒治疗，来降低HIV感染风险。暴露分为非职业暴露和职业暴露。性暴露和注射吸毒暴露被定义为非职业暴露；而工作环境如医疗保健中发生的暴露事件定义为职业暴露，主要适用于医务人员和执法人员。
2.医务人员定义 具有接触感染性材料可能的，所有拿薪水和不拿薪水的医疗保健工作人员。包括但不限于：紧急医疗服务人员，牙科人员，实验室人员，尸检人员，护士，护士助理，医生，技术人员，治疗师，药剂师，学员与受训对象，以及并非医疗机构合同聘用的人员。此外，还包括不直接参与患者护理，但有暴露于血液和体液可能（如文书、饮食、家政、保安、维修相关人员和志愿者）的人员。
3.暴露途径定义 职业暴露：经皮外伤（例如，针刺或切用尖锐的物体），或黏膜及破损皮肤（例如，暴露的皮肤是干裂、磨损或患有皮炎）接触到血液、组织或其他具有潜在传染性的体液。非职业暴露：主要包括男男性行为（主要是无套肛交）、异性性行为（主要是无套经阴道性交）、共用针具吸毒。
4.感染性材料定义 包括身体的组分（如血液、组织、精液和阴道分泌物，其他的体液），污染的医疗用品和设备，被污染的环境表面。其他具有潜在传染性的体液，包括：脑脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液、羊水等（具体的风险不确定）；粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰、汗水、泪水、尿液、呕吐物等，通常认为不具有传染性。此外，任何直接接触（没有屏障保护而接触）实验室浓缩或培养的病毒的情况，需要临床评价。对于人类的咬伤，临床评价必须考虑以下可能性：咬人者与被咬者之间有血源性病原体的交换。
5.暴露源危险度的评估 高风险指HIV抗体阳性且存在病毒血症（例如，HIV载量＞40 copies／ml）；或HIV感染状态未知，但来自HIV高流行的人群（例如男男性行为、静脉注射毒品者）。低风险指HIV抗体阳性，估计HIV载量＜40 copies／ml且暴露时患有其他性传播感染性疾病。无风险或几乎无风险则指确认HIV阴性；或HIV抗体阳性，病毒载量＜40 copies／ml并且暴露时不患有其他性传播感染性疾病；或属于一般人群、HIV感染状况未知。
非职业暴露途径危险程度分级：中高风险感染途径主要为肛交（被插入方）及共用针具；中等风险为肛交（插入方）及经阴道性交；低风险为口交、肛-口接触、共用性玩偶及不完整的皮肤接触血液／感染性体液。
（三）处理方案的选择
（1）职业暴露：①用肥皂液和流动的清水清洗被污染的局部皮肤；②污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗；③存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；④用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理；⑤立即报告并寻求暴露后预防用药。
（2）非职业暴露：①HIV阴性的个体，在通过中／高风险感染途径与高风险暴露源接触后72 h内应尽早接受nPEP措施；②HIV阴性的个体，在通过中／高风险感染途径与低风险暴露源接触后72 h内可考虑尽早接受nPEP措施；③暴露于低风险感染途径的个体，无论暴露源风险评估结果如何，均不推荐接受nPEP措施；④与无风险或几乎无风险暴露源发生接触的个体，无论发生何种途径的暴露，指南均不推荐接受nPEP措施；⑤因HIV暴露寻求咨询的个体，如检出HIV抗体阳性，应当尽快启动抗逆转录病毒治疗。
（四）标准住院日
不需要住院。家庭口服药物治疗，疗程为28 d。门诊随访：用药14 d、28 d、3个月门诊随访；职业暴露患者于用药6个月时追加一次随访。
（五）进入路径标准
第一诊断必须符合HIV暴露后预防标准：HIV阴性个体；发生HIV职业暴露，或者通过中高风险感染途径与高风险或低风险暴露源接触、发生非职业暴露。
（六）入径期间检查项目
1.基线 被暴露者检测HIV抗体（优先考虑4代试剂），乙肝、丙肝、梅毒及其他性传播疾病，血常规、生化，合并疾病及合并用药情况。暴露源检测HIV抗体（尚未明确的暴露源，优先考虑4代试剂），HIV RNA（HIV抗体阳性者，以及疑似急性期感染者），抗逆转录病毒治疗史（如有），HIV耐药（HIV RNA阳性，如条件许可）。
2.2周时 药物不良反应评估，包括血常规、生化检测。
3.12周时 HIV抗体（优先考虑4代试剂），乙肝、丙肝、梅毒及其他性传播疾病。
4.6个月 所有的职业暴露患者，以及非职业暴露且因本次暴露感染丙肝患者，追加一次HIV抗体检测。
5.出现不良反应的患者，根据病情需要给予检查。出现HIV感染急性期表现者，应当检测P24抗原或HIV RNA。(https://www.daowen.com)
（七）药物选择
1.首选方案为恩曲他滨／替诺福韦片（200mg／300mg，1次／d），联合拉替拉韦钾片（400mg，2次／d）或多替拉韦钠片（50mg，1次／d）或达芦那韦／利托那韦片（800mg／100mg，1次／d）。其中，多替拉韦不应当用于妊娠期及女性，及有妊娠意愿或未能采取持续有效避孕措施的育龄期女性。
2.若因故无法获取上述药物，可采用替代方案如下。恩曲他滨／替诺福韦片可用齐多拉米夫定片（300mg／150mg，2次／d）或替诺福韦片（300mg，1次／d）+拉米夫定片（300mg，1次／d）替代；其他药物则可用阿扎那韦／利托那韦片（300 mg／100 mg，1次／d）或达芦那韦／考比司他片（800 mg／100 mg，1次／d）或埃替格韦／考比司他片（150mg／150mg，1次／d）或洛匹那韦／利托那韦片（800mg／200mg，1次／d）或长效拉替拉韦片（1 200mg，1次／d）。
3.对于暴露源存在耐药或高度疑似耐药的情况，由AIDS领域专家选择敏感药物组成的方案。对于存在肝肾功能不全或其他并发症的患者，在AIDS专科医师指导下制定方案。
（八）出径标准
完成规定的疗程和访视。
（九）变异及原因分析
①被暴露者基线HIV检测阳性；②基线检测时未明确暴露源HIV感染状态，经检测明确暴露源为HIV抗体阴性；③不能耐受治疗或中断治疗3天以上；④失访。
二、HIV暴露后预防临床路径表单
HIV职业暴露后预防临床路径表单
适用对象：第一诊断为HIV职业暴露后预防
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
入径日期：____年____月____日 出径日期：____年____月____日 标准治疗时间：28 d 门诊随访4～6个月
（续表）
HIV非职业暴露后预防临床路径表单
适用对象：第一诊断为HIV非职业暴露后预防
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________
入径日期：____年____月____日 出径日期：____年____月____日 标准治疗时间：28 d 门诊随访3～6个月
（续表）
（齐唐凯 卢洪洲）