免疫重建炎症反应综合征临床路径
一、免疫重建炎症反应综合征标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为免疫重建炎症反应综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS），AIDS患者经HAART后在免疫功能恢复过程中出现。
（二）诊断依据
根据美国《成人和青少年HIV感染合并机会性感染防治指南（2019）》制订。
1.危险因素 AIDS患者行HAART 2～8周，HIV载量高，CD4+T细胞计数较低（尤其是＜50个／μl），产褥期女性。
2.临床表现 主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、单纯疱疹、弓形体病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重；除了机会性感染，其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRIS。
3.实验室检查 HIV载量不同程度的抑制；CD4+T细胞计数不同程度的恢复。（三）治疗方案的选择
1.IRIS出现后应继续维持HAART。
2.表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗。
3.一定情况下可考虑短期应用抗炎治疗。
（1）适应证：肺孢子菌肺炎IRIS、没有其他原因的呼吸功能恶化（专家意见）；中重度结核IRIS（随机对照试验结果能降低住院天数）；中枢神经系统结核IRIS（观察性研究及临床试验认为可能降低病死率）；鸟胞内分枝杆菌复合群IRIS；隐球菌脑膜炎IRIS，颅高压症状严重危及生命或造成患者显著疼痛时；进行性脑白质硬化症IRIS。
（2）品种选择：首选非甾体抗炎药，非甾体抗炎药物无效时可使用糖皮质激素（常用泼尼松或甲泼尼龙），另有个案报道对于隐球菌脑膜炎IRIS的患者使用沙利度胺治疗能缓解颅高压症状。
（3）禁忌证：激素避免用于卡波西肉瘤的患者，以及不确定的TB-IRIS患者（即不能排除治疗无效的情况）。巨细胞病毒感染患者慎用激素，如需要使用应当采取短程口服治疗。水痘-带状疱疹病毒感染患者禁忌使用糖皮质激素。
（4）剂量疗程：糖皮质激素常用剂量为泼尼松20～40mg／d（或等量其他药物）；通常用至患者症状缓解即可停药，一般不超过4周；结核、隐球菌或鸟胞内分枝杆菌复合群IRIS患者可能需要延长治疗、逐步减量。
4.其他治疗 隐球菌脑膜炎IRIS患者可考虑脑室-腹腔分流手术来降低颅内压，结核IRIS患者可考虑穿刺抽取浆膜腔积液、脓液及淋巴结干酪样病灶来缓解症状。
（四）标准住院日
为≤14 d，门诊随访观察≥48周。
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合 第一诊断为免疫重建炎症反应综合征（IRIS），AIDS患者（ICD-10：B24 01），经HAART后在免疫功能恢复过程中出现。
2.原发机会性感染在HAART前一度出现好转或病情平稳。
3.需排除原发机会性感染（治疗失败）、新发机会性感染、非相关脏器功能衰竭以及药物不良反应等。
4.如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，亦可进入路径。
（六）入院第1日完善各项检查
1.血常规、尿常规、大便常规。(https://www.daowen.com)
2.凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血淀粉酶等生化指标。
3.细胞免疫、甲状腺抗体、自身抗体、免疫球蛋白。
4.HIV RNA。
5.心电图、胸片及腹部B超。
6.根据病情需选择有针对性的检查 如CT或MRI等影像学检查、CSF检查、新的病原学检查（如痰涂片、培养、病原学标志物）等。
（七）药物选择
1.抗HIV治疗 继续原HAART方案。
2.抗病原治疗 原有感染的恶化需继续原抗病原治疗方案，无须特殊处理；潜伏感染发病需进行针对性的抗病原治疗。
3.糖皮质激素或非类固醇抗炎药 严重IRIS可加用非类固醇抗炎药（如乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚等），无效者可选用激素治疗（首选泼尼松或甲泼尼龙）。
4.支持治疗 高热患者酌情补液。
（八）出院标准
1.患者一般情况良好，无发热，原发或潜伏感染的各项临床表现好转；激素等减量或停用后未再出现发热及原感染加重。
2.针对性的化验指标好转或恢复正常。
（九）变异及原因分析
1.部分严重的IRIS（包括淋巴结肿大导致呼吸困难、大量浆膜积液或持续颅内高压），需采取积极的处理措施，包括穿刺降压、淋巴结切除等。
2.长期大量使用糖皮质激素可持续降低免疫力，容易并发其他机会性感染，且激素本身可引起各种不良反应。
二、免疫重建炎症反应综合征临床路径表单
艾滋病合并IRIS临床路径表单
适用对象：第一诊断为IRIS，AIDS患者经HAART后进行免疫功能恢复
患者姓名：________性别：________年龄：________门诊号：________住院号：________
住院日期：____年____月____日 出院日期：____年____月____日 标准住院日：14 d 门诊随访≥48周
（续表）
（齐唐凯 卢洪洲）