急性胰腺炎的外科治疗
1889年，美国病理学家Fitzl首先对急性胰腺炎（AP）做全面的描述。1963年，Watts等首次行胰腺全切除成功治疗AP。当时由于对AP分类、病理进展机制的认识有限，主要采用早期手术引流、胰腺坏死清除、胰腺切除，因而手术死亡率极高。
单纯胰腺炎以内科保守治疗为主。重症急性胰腺炎（SAP）是一种特殊类型的外科急腹症，20世纪70年代总体病死率达40%以上，目前SAP手术的病死率已下降至10%～15%。外科治疗逐渐被确立为SAP的主要治疗方式。手术主要包括：早期手术引流术、胰腺坏死感染清除术和特殊病例早期切除术。
1984年，法国马赛第二届国际胰腺研讨会，将AP分为水肿型和出血坏死型，前者保守治疗，后者前期外科治疗。1991年，Beger通过1099例AP病例系统研究，首先明确了AP的病理过程及与细菌感染的关系，将AP分为间质水肿型、坏死型、脓肿型及假性囊肿型，坏死型分为无菌性与感染性两个亚型。
1992年，美国亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会，提出《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类方法》，推荐Ranson's标准和APACHEⅡ评分对整体情况作出评估，将伴有脏器功能衰竭和（或）局部并发感染性坏死、脓肿伴全身性感染，Ranson's标准≥3项或APACHEⅡ评分≥8分者定义为SAP。
一、外科手术
1984年，全国胰腺外科会议在我国首次研讨有关SAP相关问题。1992年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组，在第四届全国胰腺外科学术会议上提出了最初的《重症急性胰腺炎临床诊断及分级标准》。1996年，第六届全国胰腺外科学术会议上，提出我国AP的第二次方案，参考了亚特兰大分类，结合我国具体经验，较为一致的观点是对SAP采用以坏死感染为主要外科手术指征的综合治疗。
2000年，第八届全国胰腺外科学术会议，胰腺外科学组制订《重症胰腺炎诊疗草案》。关于SAP诊断标准包括：
（1）AP伴脏器功能障碍。
（2）出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。
（3）可发生一个或多个脏器功能障碍及严重代谢紊乱。
（4）APACHEⅡ评分≥8。
（5）Balthazar CT分级≥2。
（6）其中无脏器功能障碍者为严重度Ⅰ级。
（7）有脏器功能障碍者为Ⅱ级。
关于SAP手术标准为：
（1）胆源性SAP有胆道梗阻者，急诊手术解除梗阻。
（2）无梗阻者保守治疗。
（3）非胆源性SAP坏死未感染时保守治疗。
（4）感染者在ICU观察24h，若病情加重则手术。
2004年，第十届全国胰腺外科学术会议，胰腺外科学组在2000年草案的基础上，制订了《重症急性胰腺炎诊治指南》，列出了爆发性胰腺炎（FAP）、早发性重症急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亚型的诊治原则。具体包括：早期液体复苏；机体脏器支持保护性治疗；遵循微创的原则；及时开腹减压，行腹腔、腹膜后引流；以外科治疗为主的多元化综合治疗模式等。
二、急性胰腺炎微创治疗
合并局部并发症的部分SAP需要外科干预，手术时机及指征的把握是治疗的难点及热点。SAP手术指征见上文所述。
对合并无菌性坏死的处理仍有争议，多数患者经过非手术治疗可治愈，有少数患者需要接受外科手术或穿刺引流等。手术时机选择需强调个体化原则，在保障安全的前提下，除腹腔间隔室综合征、腹腔大出血等，尽可能推迟手术干预的时间至发病后3～4周，不推荐早期手术。
SAP治疗理念经历了“早期手术-保守治疗-扩大手术-缩小手术-以微创治疗为先导的综合治疗”的转变。目前提倡创伤递进式的综合治疗策略，即早期采用内科强化治疗，适时微创引流，后期行内镜或腹腔镜坏死组织清除，必要时行开腹清创。
（一）经皮穿刺引流术
1998年，Freeny等首先报道CT引导下经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）治疗SAP并发症。其适应证为胰腺坏死合并胰周积液，而不论感染是否存在。
1.操作方法
在CT或超声引导下，经腹腔或腹膜后路径，一般从肾前筋膜前方、结肠和（或）十二指肠后方进针；穿刺进入积液区后，采用扩张器扩张穿刺路径，送入导丝，置入引流大口径引流管（12F）以上，连接引流袋即可。
2.临床疗效
（1）适应证扩大
由于操作简便、不需全身麻醉，适用于不能或不需行外科手术或内镜治疗者，尤其适用于引流胰腺周围积液，如急性液体积聚或胰腺假性囊肿合并感染等。对病情危重患者，可明显缓解临床症状，从而延缓手术甚至避免手术；即使后期仍需行坏死组织清除术，也可待病情稳定后进行，将窦道扩张并经窦道行延期确定性手术治疗。(https://www.daowen.com)
（2）创伤递进式治疗策略的第一步
用于缓解症状并通过引流等待坏死组织的包裹局限，为SAP患者创伤递进式治疗策略的第一步。缺点是常需反复多点穿刺、引流管易发生堵塞、增加胰瘘风险、对坏死组织引流效果差等。
3.常见并发症
包括结肠穿孔、腹腔出血和消化道内外瘘等。
2013年国际胰腺协会／美国胰腺协会（IAP／APA）推荐PCD为已证实或高度可疑有感染性坏死的SAP首选方法，对SAP后期包裹性坏死（walled-off necrosis）的治疗也同样有价值。
对于早期急性胰周液体积聚，PCD应用有争议。一般认为发病2周内以内科治疗为主，胰周积液可能自行吸收。当胰周液体积聚出现腹腔间隔室综合征时，应尽早引流以迅速减低腹力，减少多器官功能不全。Ke等提出SAP肾旁间隙存在大范围的液体积聚时，PCD干预应更积极，不必受限于4周以上的时间界限和病原学感染证据。长期留置引流管需预防逆行性感染、肠瘘、腹腔出血等并发症。
（二）内镜治疗
1982年，Bahari与Abdullah首先报道内镜下经胃穿刺引流治疗胰腺假性囊肿。近年来内镜在SAP治疗中的应用日益广泛，既可经胃或十二指肠直接穿刺引流胰周包裹性积液，也可直接进行胰腺坏死组织清除及灌洗（NOTE手术）。
1.内镜下置管引流
内镜超声（EUS）能准确定位胰腺及胰周感染灶，评估与胃肠壁和周围血管的解剖结构关系。EUS引导下，经胃或十二指肠后壁穿刺胰腺脓肿，置入导丝并扩张通道后，置入经鼻脓肿引流管。术后可持续引流和冲洗，也可置入支架内引流。4周后，采用取石网篮或圈套器清除坏死组织。内镜下显管引流具有侵袭性小、避免腹腔感染和出血、可重复操作的优点。
在降低病死率及并发症发生率上，内镜引流较开腹手术优势明显，同时可避免发生胰外瘘。但内镜下穿刺引流，胰周感染灶应充分液化，脓肿壁良好，适用于病灶与胃或十二指肠距离较近者，且内镜介入操作技术要求较高，可能需反复引流，出血或穿孔风险较高，因此临床上应用范围有限。
2.内镜下胰腺坏死组织清除术
胰腺感染灶内的坏死组织过于黏稠往往导致引流不畅，彻底清除残余坏死组织十分必要，内镜下坏死组织清除术需要在置管内引流的基础上进行，采用专门的扩张器扩张胃壁与胰腺脓肿壁之间的窦道，将内镜置入脓腔，通过各种器械（网篮、套圈、吸引器、抓钳等）对残留在脓腔内的坏死组织进行清除。Bakker等通过临床随机对照研究证实，与开腹手术相比，创伤递进理念下的内镜坏死组织清除术可显著降低病死率及严重并发症发生率。内镜下经胃或十二指肠后壁行腹膜后坏死灶清创虽然具有良好的应用前景，但只能用来清除比邻胃壁的胰头部感染性病灶，不能同时清除肾旁间隙的病灶，因此适应证的选择较为有限，常需反复操作，存在胃瘘、腹膜后坏死灶继发感染等风险，对操作者技术及器械设备要求较高，限制了其广泛应用。
3.经皮肾镜胰腺坏死组织清除术
2003年，Connor等首先报道应用肾镜治疗SAP局部并发症的经验，可以达到与腹腔镜手术相同的治疗效果。利用术前放置的PCD导管或开腹手术留置的腹腔引流管，定期逐级扩张窦道直至可放置30F引流管为止。手术需在全身麻醉下进行，置入肾镜后可在直视下以无损伤钳清除胰周坏死组织和脓液，术后经窦道置入多根引流管以持续冲洗。与内镜（胆道镜、胃镜等）清创术比较，经皮肾镜清创的操作空间大，利用抓钳抓取坏死组织更加迅速有效。与传统开腹手术比较，经皮肾镜清创具有创伤小、不干扰腹腔、易重复实施等优点，是目前国内外微创治疗SAP局部并发症的主要手段之一。其局限性为视野有限，冲水易影响视野清晰度，而不冲水则存在坏死感染腔隙塌陷问题，影响操作，可尝试通过充气解决这一问题。此外，由于受肾镜视野角度和器械限制，一旦继发出血，处理往往非常困难。
4.腹腔镜手术
与传统开腹手术比较，上述PCD、内镜或经皮肾镜清创均存在坏死组织难以彻底清除、引流不畅等不足，而开腹手术则存在创伤大、病死率和并发症发生率高等缺陷。腹腔镜手术同时避免了上述缺点，又具有和开腹手术同样的彻底清除病灶、充分引流的优势。腹腔镜手术包括经腹腔和经腹膜后路径两种方式。
（1）经腹腹腔镜清创术
腹腔镜清创是微创治疗的主要方式，能达到同开腹手术清创引流同样疗效。建立气腹后，根据坏死感染组织位置，经胃结肠和肝胃韧带、横结肠系膜或结肠旁沟进入脓腔，在清除坏死组织后，放置多根引流管，术后灌洗方法同开放手术。
优点是视野开阔、创伤小，并发症少等，缺点是患者需耐受气腹，存在与开腹手术一样，后腹膜感染组织进入腹腔的风险。腹腔镜经腹清创优于内镜治疗。
（2）经腹膜后路径腹腔镜坏死组织清除术
为改良的腹腔镜技术，该技术利用PCD形成的窦道，扩张后置入套管充气建立操作空间，也可以经后腹腔镜肾上腺手术方式建立。直视下吸净脓液，用无创钳彻底清除胰腺周围坏死组织并冲洗，术后留置引流管。与经腹入路比较，腹膜后入路更为直接，无需离断胰腺周围韧带，对腹腔干预较小，不会造成腹膜后感染向腹腔的扩散，保留了腹膜完整性，操作也更为简单安全，引流也更通畅。
与其他微创方式相比，腹腔镜视野更为开阔，多孔操作安全性高，清创更彻底，易于处理出血，引流管位置调整简便。其不足之处在于操作空间相对有限，手术视野小和操作不方便。此外合并双侧广泛的腹膜后感染坏死时，难以彻底清创。
5.视频辅助腹膜后坏死组织清除术（videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD）
2001年，Horvath等首次报道6例VARD治疗SAP继发感染坏死。在PCD基础上，于左季肋区或肋缘下，行5cm左右小切口进入腹膜后坏死感染腔隙，先直视下清除坏死组织，然后在视频辅助下进一步清除坏死组织。VARD是融合了开放、微创的半开放手术，在治疗继发腹膜后坏死感染方面优势显著，表现为：
①手术创伤小，局麻下即可手术；
②不进入腹腔，无腹腔污染和粘连并发症，对胃肠道功能影响小；
③与其他微创相比，清创更为彻底。
经皮肾镜技术和腹膜后入路腹腔镜清创是VARD改良术式。肾镜技术创伤更小，清创及对出血控制不及VARD。后腹腔镜技术创伤较大，容易控制出血，开腹率低于VARD。
（孙 伟 宋振顺）