胰腺囊性疾病的外科治疗
一、概述
胰腺囊性疾病主要包括胰腺真性囊肿、胰腺假性囊肿和胰腺囊性肿瘤。
（一）胰腺真性囊肿
较少见，由胰腺组织发生，即囊肿至少在初期是在胰腺以内，囊壁内层有胰腺上皮细胞衬里。但如囊肿逐渐增大，囊壁衬里的上皮细胞因囊内压力过大或胰酶消化作用，也可逐步消失，致临床上不易和假性囊肿鉴别。
真性囊肿可分为：
（1）先天性囊肿：如胰腺先天性纤维囊性病、皮样囊肿。
（2）滞留性囊肿：因胰管受外压、管内阻塞或本身狭窄而致梗阻不通时，远端部分即可形成滞留性囊肿。
（3）退行性囊肿：因胰腺内坏死或出血而继发囊肿。
（4）赘生性囊肿：如囊性腺瘤、囊性腺癌等。
（5）寄生虫囊肿：如棘球绦虫囊肿、猪囊虫等。
（二）胰腺假性囊肿
多继发于胰腺外伤或急慢性胰腺炎后，如有血液或胰液外溢而不发生感染化脓，引起周围组织纤维增生，将体液围成囊肿。这类囊肿并非胰腺长出，仅囊肿的部分后壁与胰腺相连，囊壁的其他部分可为后腹膜、肝胃韧带、胃后壁、胃横结肠韧带、横结肠系膜等组织，囊壁内并无胰腺上皮细胞衬里。多发生在发病后2周，囊壁成熟需要4～6周，有时可达3个月以上，囊液中淀粉酶含量很高。胰腺假性囊肿常位于胰腺体尾部，压迫胃肠道，使其移位。
（三）胰腺囊性肿瘤
可分为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤（癌）、导管内乳头状黏液瘤和实性假乳头状瘤。
（1）浆液性囊腺瘤
好发于女性，由多个小囊组成，不含黏液，不含乳头样结构。在外科手术患者中，浆液性囊腺瘤约占0.1%，发生率较低。临床中终生无症状的浆液性囊腺瘤少见，中年期出现肿瘤后，以后任何时间都有出现症状的可能。KUB常常发现钙化灶，典型CT表现为旭日征（sunburst pattern）：肿瘤中心呈旭日状钙化，整个肿瘤最大直径要比囊肿最大直径大很多。目前研究表明浆液性囊腺瘤也可出现同时性或异时性转移、胰周脏器浸润及神经浸润，于是出现浆液性囊腺癌这一新概念，这些浆液性囊腺癌多是最大直径大于6cm的大囊肿且部分囊壁内肿瘤乳头样增生。
（2）黏液性囊腺瘤（癌）
黏液性囊腺瘤好发于中老年女性的胰腺体尾部，囊大，呈不规则圆形或分叶状，表面光滑，与周围胰腺分界清楚，一般呈多发性，内壁可呈乳头状，囊液为乳白色胶状黏稠液体，可发生癌变，其良性区及恶性区可共存在同一囊内，CT影像显示，肿瘤的最大囊肿直径与肿瘤最大直径一致，外形呈球形，这点可用于与浆液性囊腺瘤区别。
（3）胰管内乳头状黏液瘤
起源于胰管上皮细胞，好发于老年男性胰头部，可分为分支胰管型胰管内乳头状黏液瘤与主胰管型胰管内乳头状黏液瘤。分支胰管型胰管内乳头状黏液瘤由扩张的胰管分支聚集在一起形成，影像学整体上不呈现球状，表面凹凸不平，如一串葡萄样改变，这和黏液性囊腺瘤（癌）不同。多数黏液性囊腺瘤（癌）不与胰管相通，而分支胰管型胰管内乳头状黏液瘤则常与胰管相通。
（4）实性假乳头状瘤
95%以上为女性，尤其3／4为40岁以下年轻人，有潜在恶性，老年患者中可见肝脏、淋巴结及腹膜种植转移。肿瘤有包膜，边界清楚，内部结构为实性成分和囊性成分混杂在一起，可合并出血，坏死。CT影像可呈现蛋壳状钙化及水平面征（如合并出血）。
二、外科治疗
（一）胰腺真／假性囊肿
1.手术指征
（1）胰腺真性囊肿较大并有临床表现，或囊肿合并感染、出血、癌变等。
（2）胰腺假性囊肿无法吸收，或进行性增大并有临床表现，或囊肿合并感染、出血等。
2.手术方式
（1）囊肿切除术
切除可仅限于囊肿本身，有需要时可将部分胰腺一并切除，对一些赘生性囊肿或多变性囊肿则不必要，但临床实际中除少数较小的真性囊肿外，一般的假性囊肿很少有完全切除可能，因囊肿位置深藏，囊壁血运丰富，囊肿周围粘连致密，很难有清晰的剥离面，手术操作困难。
（2）外引流术
适用于胰腺假性囊肿继发感染，或患者全身情况衰竭等情况，手术简单，但可引起胰瘘或假性囊肿复发。假性囊肿内大出血和假性囊肿破裂也可采用外引流术。袋形引流术，在直视下抽空囊肿，切开囊壁5～6cm，将囊壁切缘缝合在腹壁切口的腹膜和皮肤上，囊内放置纱条引流，定期换药，囊肿可逐渐缩小，终至痊愈。
（3）内引流术
手术不能切除的胰腺囊肿，可将囊壁与胃、十二指肠或空肠吻合，胰液向内引流入肠道。根据囊肿部位与具体解剖情况决定内引流方式，具体包括：①囊肿与胃后壁紧密粘连者不必强行分离，可施行囊肿胃吻合术；②囊肿位于胰头与十二指肠第2、第3段紧密粘连者，可施行囊肿十二指肠吻合术；③大多数胰腺囊肿均可选择施行囊肿-空肠襻式或Roux-en-Y式吻合术；④少数的胰尾部囊肿可考虑施行连同脾脏的胰尾囊肿切除术。尤其按Roux-en-Y式囊肿空肠引流效果较佳，对囊壁较厚的假性囊肿或单腔囊肿最为合适，但赘生性或多腔性囊肿则更适合行囊肿切除术。Rouxen-Y式囊肿空肠引流可避免囊肿发生继发感染，特别是空肠襻间的端侧吻合口距囊肿空肠间吻合在30cm以上者，感染机会更少。
内引流术三个原则：
①囊肿空肠吻合口应在囊肿最低位，直径应在4cm以上，以免吻合口狭窄而引流不畅，囊肿再发。
②囊壁要达到足够厚度（6mm以上），需等待6周甚至更长时间，待囊肿壁成熟后行手术治疗。
③术前应明确囊肿性质，必要时术中冷冻病理组织检查，避免对恶性肿瘤性胰腺囊肿行内引流术。
（4）胰腺体尾部切除术
胰腺尾部囊肿或多发性囊肿适合胰腺体尾部切除术。此外，胰腺体尾部单发囊肿不适合摘除术且易于切除者，也可行该手术。
（二）胰腺囊性及肿瘤性囊性病变
1.手术指征
（1）胰腺囊性病变
①发生于中年女性胰体尾部的囊肿；②直径40mm以上，有典型影像表现的浆液性囊肿；③直径在25mm以上的分支胰管型黏液生成性胰腺肿瘤；④原因不明的胰腺假性囊肿。
（2）胰腺肿瘤性囊性病变
①主要根据综合影像学诊断结果来判断有无手术指征和选择手术方式。黏液性胰管内乳头状肿瘤和黏液性肿瘤的恶性程度与有无结节状隆起、囊肿直径和主胰管直径有关。影像诊断为肿瘤包括：囊肿内腔有高3mm以上隆起成分的隆起型；囊肿直径30mm以上的平坦型。②浆液性囊性肿瘤或实性假乳头状瘤亦有恶变的病例，原则上予以切除。
（3）导管内乳头状黏液瘤(https://www.daowen.com)
①主胰管型黏液生成性胰腺肿瘤基本上均需手术治疗。②分支胰管型黏液生成性胰腺肿瘤中，扩张的胰管内可见乳头样隆起者（通过EUS或IDUS等检查）和囊肿直径超过25～30mm者。③黏液生成性胰腺肿瘤虽然是癌，但其进展缓慢，应根据患者年龄，全身状态等慎重处理。
2.手术方式
（1）肿瘤切除术
浆液性囊腺瘤及实性假乳头状瘤多数为良性的，原则上选择保留胰腺功能的肿瘤切除术。
（2）胰腺体尾部切除术
位于胰腺体尾部肿瘤，如肿瘤为恶性则可行联合脾脏的胰腺体尾部切除术；如肿瘤为良性或良恶性交界性肿瘤、低度恶性肿瘤则可行保留脾脏的胰腺体尾部切除术。
（3）胰腺节段切除术
对于胰腺颈、体部的良性或低度恶性肿瘤可施行胰腺中段切除术，但对于胰腺节段性切除术及胰腺尾端胰肠吻合术应慎重决定，因可增加胰瘘发生率，增加患者术后风险、痛苦及经济负担。
（4）胰十二指肠切除术
位于胰腺头部肿瘤，可行胰十二指肠切除术；如胰头肿瘤为良性或胰腺钩突肿瘤也可行保留十二指肠的胰头切除术。
（5）全胰腺切除术
全胰的多发性肿瘤行全胰切除术要十分慎重，因为此类患者术后生存质量很差，应谨慎把握。
3.术后处理
（1）术后严密监测患者生命体征及进出入量，监测血糖。
（2）有效镇痛，早期活动。
（3）保持胃肠减压，确保腹腔引流管、空肠营养管在位通畅。密切关注引流液量、色及性状。引流主要目的：①引流腹腔及手术区域内积液及渗液；②便于早期发现腹腔内活动性出血或胆肠、胃肠、胰肠／胰胃吻合口瘘发生；③动态监测引流液淀粉酶，可早期确诊胰瘘，早治疗；④引流液进行细菌学和真菌培养，指导抗生素应用。拔管指征：每日引流液小于30ml，且引流液淀粉酶小于同期血淀粉酶1／3，进食2d后，引流液量及性状无变化。
（4）保持水电解质、酸碱平衡，监测血常规、出凝血时间、CRP、肝肾功能、血糖及血淀粉酶、脂肪酶等。
（5）保护脏器功能，纠正低蛋白血症及贫血。术前有黄疸患者，继续应用维生素K。术后输注血浆、红细胞悬液、人血白蛋白等，如患者循环稳定，可使用呋塞米10～20mg。
（6）营养支持。由于肿瘤，糖尿病，手术巨大创伤及应激反应，术后应重视营养支持。①肠外营养：术后3d内可应用肠外营养，同时应避免长时间应用肠外营养导致患者糖代谢紊乱、肝功能损害、导管感染、菌群移位等；②肠内营养：术后24h后可开始应用，并逐步增加肠内营养量，停止肠外营养。
（7）有效控制血糖，必要时可使用胰岛素泵协助控制血糖，围手术期血糖控制在6.1～8.3mmol／L为佳。
（8）术后止血及抗凝治疗。凝血功能正常可不用常规止血治疗，注意检查凝血全套、D-D二聚体等。对于处于高凝状态、门静脉切除重建、长期卧床者，术后需要抗凝治疗，如克赛4 000U皮下注射，预防静脉血栓及肺栓塞等形成。
（9）保护胃黏膜，预防应激性溃疡，可应用质子泵抑制剂等。
（10）预防性应用生长抑素或奥曲肽防止胰瘘发生，但目前常规运用还有争议，术后发现胰腺质地较软患者，术后先期应用可能获益。
（11）预防性应用广谱抗生素。
（12）术后3d行胸腹部CT、B超、胸片检查，排除胸腔及腹腔积液。如有积液，应积极预防性穿刺引流或调整引流管位置，对伴有胰瘘者，需建立有效的持续灌洗及引流。
（13）重视术后发生的腹胀或发热。术后6～14d是手术部位感染好发时间，常见细菌为耐甲氧金黄色葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等混合感染，术后长期应用广谱抗生素和禁食患者应警惕二重感染。一旦术后患者出现发热、腹胀、腹痛等腹部症状，应立即行胸腹部CT、B超，以及拔除中心静脉置管培养，引流液、痰液、血液及尿液等行细菌学培养。以经验性用药过渡到目标性治疗用药，一旦发现局部感染灶或脓肿形成，应积极B超或CT引导下穿刺引流或手术引流，并同时行引流液细菌学培养。
4.常见并发症及防治
1）胰瘘
胰十二指肠切除术后胰瘘发生率8%～25%，因胰瘘引起的死亡率高达20%～50%，多发生在术后1周内。定义为：术后3d起从腹腔引流管引出淀粉酶大于正常血淀粉酶3倍的液体且液体量可计，根据胰瘘对患者影响情况分为A级，B级及C级。胰瘘发生与低蛋白血症、黄疸指数、BMI指数、吻合方式、胰腺质地、胰管直径等相关。
（1）保守治疗：禁食，胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，营养支持，生长抑素应用，腹腔引流管持续灌洗。
（2）手术治疗：下列情况需外科手术治疗：①胰瘘持续超过3个月以上，引流量无减少趋势；②引流不畅，反复感染，穿刺引流无效；③腹腔内大出血；④胰管因疤痕狭窄或堵塞反复引起胰腺炎。
2）胆瘘
胰十二指肠切除术后胆瘘发生率一般低于10%。定义为：术后3d或3d后，腹腔引流液或腹腔积液穿刺液胆汁浓度超过同期血清胆汁浓度3倍。临床上发现腹腔引流管引出胆汁样液体即可诊断为胆瘘。
（1）保守治疗：禁食，营养支持，腹腔引流管持续灌洗，B超引导下穿刺引流，抗感染。
（2）手术治疗：如胆瘘引起胆汁性腹膜炎，多脏器衰竭，则需要手术治疗。
（3）手术目的：清洗并充分引流、转流、空肠造瘘等。
3）术后出血
胰十二指肠切除术后需要再次急诊手术探查的首位并发症，其发生率5%～16%，具有较高病死率。当血红蛋白下降超过30g／L或出现明显低血容量表现时，需要输注浓缩红细胞超过3u或需要有创治疗（动脉栓塞术、内镜治疗或再次手术探查）。
（1）分类
按时间分类：①早期出血：术后24h以内出血，与手术技术有关（如大血管分支未可靠缝扎、缝合针距过宽、结扎线滑脱等）；②晚期出血：术后24h出血，与胰肠吻合口瘘或胰腺残段切面被消化液腐蚀，胃十二指肠动脉残支假性动脉瘤破裂等。
按出血部位分类：①消化道出血；②腹腔出血。
（2）治疗
①早期出血：边诊断边治疗，止血，质子泵抑制剂防治应激性溃疡常，抗休克，积极完善术前准备，常常需要及时再次手术治疗；②晚期出血：边诊断边治疗，处理重点为判定出血点部位及血流动力学是否稳定。通常优先选择血管造影及栓塞术。
4）腹腔内感染
腹腔内感染是一个较严重的并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔内渗血合并感染所致。患者可出现高热、腹痛、腹胀、肠鸣音减退、纳差、贫血及低蛋白血症等表现。治疗包括抗感染、营养支持、纠正低蛋白血症及贫血、充分有效引流。
（孙 伟 宋振顺）