胰腺癌的外科治疗
胰腺癌是一种恶性肿瘤，由于胰腺的解剖位置特殊，胰腺癌的早期症状不明显，不易引起足够注意。而且其生物学特性为早期胰外侵犯，具体表现为淋巴、神经及血液转移出现早，故胰腺癌起病隐匿、进展迅速、手术切除率较低，预后极差。近年来胰腺癌发病率有逐年上升趋势，且预后不良，在发达国家，胰腺癌在男性和女性的疾病死亡原因列表中分别列第五位和第四位，从患者疾病确诊起算，胰腺癌的5年生存率大约为6%。
胰腺癌恶性程度极高，手术依然是目前最有效的治疗手段，也是缓解患者症状、提高生活质量最有效的姑息性手段。目前在所有的治疗措施中，唯有根治性手术治疗能使胰腺癌病人获得长期生存的机会，根治性切除者的平均生存时间显著长于姑息切除和无法切除者，但是由于胰腺癌早期转移及诊断之时便已存在的胰腺肿瘤对周边重要脏器浸润，只有15%～20%的患者能够实行手术治疗。如何对胰腺癌患者实施行之有效的治疗是一项严峻的挑战。当前，提高胰腺癌患者远期生存率已成为国内外胰腺肿瘤业界医师关心的重要课题。
对于胰腺癌而言，早期诊断、准确分期对胰腺癌患者的治疗及预后起到了至关重要的作用。一方面，可行多种肿瘤标志物联合检测，如CA19-9、CA242、CA50、CEA和一些循环肿瘤细胞标志物的检测，筛选发现早期胰腺癌；另一方面，通过现代影像学检查，如腹部多排薄层增强（MDCT）、MRI、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）和超声内镜（EUS）及PET-CT等，可显著提高胰腺癌诊断的准确性，从而为胰腺癌的早期治疗干预提供可靠依据。
尽管胰腺癌手术难度大、创伤大、风险高、并发症多，但随着近年来外科手术技术及围手术期管理水平的不断提高，胰腺癌切除手术的安全性明显地增加了。除了传统术式有所改进之外，新的手术方式的摸索、肿瘤的切除及淋巴结清扫范围的探讨、吻合技术的创新改良等，不但提高了手术安全性，也进一步改善了胰腺癌患者的手术疗效和生存时间。目前对于胰腺癌的外科治疗还存在许多的分歧，主要集中在术前肿瘤可切除性判断、是否需要胰腺癌的扩大切除、微创胰腺手术是否获益等方面。
一、术前分期及预后评估
精确判断出患者肿瘤是否有可切除性是决定是否行胰腺癌根治性切除的关键。多种影像学手段可用于精确地判断胰腺癌患者分期，其中包括CT、PET-CT、ERCP、超声内镜（EUS）、肠系膜血管造影（DSA）和MRI／MRCP。CT扫描是判断肿瘤可切除性的主要影像学方法。随着医学影像学的进步及分辨率的提升，诊断性腹腔镜检查在首次可切除性评估的应用中受限。
胰腺癌分期是根据肿瘤大小、部位、局部扩散（包括周围血管侵犯）和转移灶来判定的；胰腺癌术前分期的主要目的是根据肿瘤的分期选择合适的治疗方案，以避免不必要的手术。常用的分期系统来自美国癌症联合会（AJCC）、日本胰腺学会（JPS）和美国国立综合癌症网络（NCCN）。AJCC和JPS分期系统是基于TNM分期的，用于评估短期和长期的临床预后，并根据疾病分期产生患者的生存数据。T分期是根据肿瘤大小、是否超出胰腺、是否与邻近血管接触来判定的。区域淋巴结N分期和远处转移M分期是分别根据区域淋巴结或其他远隔部位是否出现转移来判定的。应该注意的是正常引流途径外的淋巴结转移或不常规包括在手术切除范围内的淋巴结转移判定为远处转移M1。NCCN根据美国肝胰胆协会共识报告定义可切除标准，当没有远处转移的情况下，胰腺癌主要分三种情况：明确可切除、交界可切除或局部进展和不可切除。
关于肿瘤与血管的关系定义：肿瘤接触血管周径≤180°为邻接（abutment），＞180°为包绕（encasement）。NCCN指南指出CT为首选检查方法，MRI在胰腺癌分期的敏感度和特异度方面与MDCT相当，可替换使用；但由于价格和普及性等因素，在多数医院MDCT仍是最为常用的方法，MRI主要用于CT为等密度病灶或肝脏病灶不能定性时的进一步检查。
胰腺癌的术前诊断及鉴别诊断目前主要是在多学科综合治疗（MDT）模式下，结合患者年龄、一般情况、临床症状、合并症、影像学诊断结果综合分析得出。对于影像学诊断明确、手术指征明确的患者无需病理学诊断。而对于病灶不可切除拟行放化疗或拟行新辅助治疗的患者，治疗前需明确病理诊断。病理学诊断主要包括：超声或CT引导下经皮穿刺活检、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胰液细胞刷取、内镜超声引导细针穿刺活检（EUS-FNA）等。胰腺癌手术方案的制定同时需要明确患者的肿瘤可切除状态，常规可分为三类：可切除、交界性可切除和不可切除。
NCCN指南对胰腺肿瘤可切除状态作出了如下定义。
1.可切除肿瘤
（1）肿瘤不接触动脉（包括腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉）。
（2）肿瘤不接触静脉（包括肠系膜上静脉、门静脉），或接触≤180°且静脉轮廓规则。
（3）没有远处脏器转移。
2.交界性可切除肿瘤
（1）在胰头／钩突部，实体肿瘤虽接触肝总动脉，但不累及腹腔干或肝动脉分支，允许安全且完整切除并重建；实体肿瘤接触肠系膜上动脉但≤180°；若存在变异的动脉解剖（如右副肝动脉、替代肝右动脉、替代肝总动脉等），其与肿瘤接触及接触程度应予以指出，因其可能影响手术策略。
（2）在胰体／胰尾部，实体肿瘤接触腹腔干但≤180°；实体肿瘤接触腹腔干＞180°，但不侵犯主动脉，且胃十二指肠动脉完整不受侵犯。
（3）实体肿瘤接触肠系膜上静脉或门静脉＞180°，或肿瘤虽接触静脉≤180°但静脉轮廓不规则或有静脉血栓，在受累部位的近端和远端有合适的静脉以允许安全且完整地切除并重建。
（4）实体肿瘤接触下腔静脉。
3.不可切除肿瘤
（1）存在远处转移（包括非区域内淋巴结转移）。
（2）在胰头／钩突部，实体肿瘤接触肠系膜上动脉＞180°、接触腹腔干＞180°、接触肠系膜上动脉第一空肠分支；由于肿瘤侵犯或栓塞（癌栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉；肿瘤侵犯大部肠系膜上静脉的空肠引流支。
（3）在胰体／胰尾部，肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干＞180°；侵犯腹腔干和主动脉；由于肿瘤侵犯或栓塞（癌栓或血栓）不能重建肠系膜上静脉或门静脉。
（4）超出手术切除范围的淋巴结转移。
对于可切除和不可切除的评估标准，学术界认同性好，没有明显的争议，而对于可能切除的评估标准目前还存在一些争议。诊断标准大体相同，均基于胰腺CT等影像学检查，核心标准是肿瘤是否合并血管浸润、侵犯的程度及受累血管是否可切除重建。术前检测与预后相关的肿瘤组织基因表达（如SMAD4／DPC4、K-ras、EGFR、Sparc等）、统一可切除性诊断标准，有助于可切除性准确判断和治疗策略的制定以及相应疗效的评判比较。
二、术前准备
充分的术前准备和围手术期治疗对于胰腺癌手术十分重要。拟行手术治疗的患者术前可采用APACHEⅡ和POSSUM评分系统进行危机评分，充分评估患者手术耐受性，以确保手术的成功和达到预期治疗目的。凡有贫血、低蛋白血症者，都应该在术前予以积极的纠正。胰腺癌患者大多有营养不良，术前可以接受肠内、外保护性营养支持治疗，以尽可能达到手术要求。
胰头癌所致的梗阻性黄疸患者，常伴有内毒素血症，后者可损害器官功能，增加术后并发症的发生率。梗阻性黄疸可引起肝肾功能障碍、凝血机制障碍、免疫功能减退，从而降低患者手术耐受性，为此，有主张在血胆红素浓度超过342μmol／L（20mg／d）时应先作胆道引流，使黄疸程度减轻，然后再做根治性手术。
术前胆道引流方法包括：
（1）经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）；
（2）内镜下放置鼻胆管引流（ENBD）；
（3）内镜下逆行置胆道支撑管内引流术（ERCP）；
（4）胆囊或胆总管造瘘术。
尽管半数以上的胰腺癌患者伴有胆道梗阻，临床上对胰腺癌术前是否需要行胆道引流一直存在争议。胆道引流带来的潜在危害也不应被忽略，有研究显示，术前胆道引流会增加穿孔、出血、胆管炎、胰腺炎等并发症的风险，同时，术前胆道引流，尤其是ENBD，引起胆道局部炎症、水肿时会致使术中解剖分离困难，易导致出血；引起胰腺组织充血水肿甚至合并坏死时将大大增加手术风险。因此，应综合考虑患者术前肝功能的手术耐受能力，审慎对有梗阻性黄疸症状的患者行术前胆道引流。
三、根治性手术及进展
近年来，随着医学器械的发展及临床医师手术技巧的进步，尤其是在血管外科技术方面的进步，胰腺癌切除的可行性有所增加，胰腺癌手术治疗的实施建议应该在胰腺高容量医院或者专业胰腺诊治中心进行，尽量避免术后并发症的发生，减少对患者生存期的影响。胰腺癌的手术方式主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰腺切除术。对于可切除胰腺癌，建议直接手术切除，对于可能切除胰腺癌，可以考虑新辅助治疗。
图1-5-3 胰十二指肠切除术的切除范围
（一）胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy）适用于可切除的胰头癌和壶腹部癌，切除范围见图1-5-3。根据淋巴结清扫范围的不同，主要分为标准的胰十二指肠切除术（SPD）、根治性的胰十二指肠切除术（RPD）、扩大的胰十二指肠切除术（EPD）。
1935年由Whipple首先报道，适用于Ⅰ、Ⅱ期胰头癌和壶腹部癌。胰十二指肠切除术的切除范围包括胰头（包括钩突部）、肝总管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠及部分空肠，同时清扫胰头周围、肠系膜血管根部、横结肠系膜根部以及肝总动脉周围和肝十二指肠韧带内淋巴结。针对胰头癌，应进行标准的胰十二指肠切除术，完整切除钩突系膜，肠系膜上动脉右侧、后方和前方的淋巴脂肪组织，淋巴结清扫的数目至少达15枚以上。消化道的重建方法有Whipple法和Child法，Whipple法重建顺序为胆肠、胰肠、胃肠，Child法则先吻合胰肠，然后吻合胆肠和胃肠。胰肠吻合方式如下：
（1）胰管对空肠黏膜吻合
连续缝合胰腺后缘与空肠浆肌层，根据胰管位置与直径，在空肠壁开一小孔打开黏膜层，连续缝合胰管与空肠黏膜，或间断缝合胰管-胰腺全层与空肠，根据胰管直径置入支撑管，完成胰管-空肠黏膜吻合后连续缝合胰腺前缘与空肠浆肌层。
（2）胰腺对空肠端侧吻合
如术中无法确切显露主胰管，可选择该吻合法，胰腺残面分别与空肠黏膜及浆肌层缝合。
（3）胰腺空肠端端套入吻合
在胰腺残面和空肠断端一层间断缝合的基础上，再增加胰腺包膜和空肠浆膜间断缝合，使胰腺残端套入空肠吻合。距胰肠吻合10cm处行胆肠吻合，吻合口自然、无弯曲、无张力。距离胆肠吻合口40cm处行胃肠吻合，可选择手工或关闭器吻合。
术后主要并发症是胰瘘和消化道出血，其他并发症包括胃排空延迟、腹腔感染、伤口感染、肺炎。近年来报告胰十二指肠切除术的切除率为15%～20%，手术死亡率已降至5%以下，5年生存率为7%～20%。尽管目前在胰十二指肠切除术的基础上发展了新的术式，但标准的胰十二指肠切除术仍是胰头癌及壶腹周围癌最常用的手术方式。
（二）保留幽门的胰十二指肠切除术
保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD术）即保留了全胃、幽门和十二指肠球部，其他的切除范围与经典的胰十二指肠切除术相同的术式。最早于1978年由Traverso和Longmire实施，用于治疗胰头良性肿瘤，操作相对简单，可保护患者消化功能，后来逐步被用于治疗胰头癌。优点有：
（1）保留了胃的正常生理功能，肠胃反流受到部分阻止，改善了营养状况；
（2）不必行胃部分切除，十二指肠空肠吻合较简便，缩短了手术时间。但有学者认为该术式对幽门下及肝动脉周围淋巴结清扫不充分，可能影响术后效果，因此主张仅适用于较小的胰头癌或壶腹部癌、十二指肠球部和幽门部未受侵者。
（三）联合血管重建的胰十二指肠切除手术
胰腺癌多呈浸润性生长，极易侵犯周围的大血管和临近脏器，如肝动脉、腹腔干动脉、门静脉／肠系膜上动、静脉和脾动、静脉，甚至下腔静脉和腹主动脉，导致切除率偏低。随着近年来手术方法和技巧的改进以及围手术期处理的完善，对部分累及肠系膜上血管、门静脉者施行胰腺癌扩大切除手术，将肿瘤和被累及的脏器一并切除，用自体血管或人造血管重建血管通路。20世纪70年代，Fortner在传统胰腺癌手术的基础上提出区域性胰腺切除，扩大淋巴结廓清范围，联合切除受肿瘤侵犯的血管。自此，随着手术及围手术期治疗水平的不断提高，将肿瘤及累及脏器一并切除、同时重建血管通路的胰腺癌扩大切除手术在世界各地广泛开展。事实证明，联合血管切除重建的胰十二指肠切除术手术切除率已经提高到50%左右，患者5年生存率可超过20%，且并发症和死亡率未因此上升。
目前认为，门静脉系统的受侵并不被认为是肿瘤生物学行为进展的指标，除非发现肿瘤已侵犯至血管的内膜。多因素Meta资料分析同样表明，联合门静脉血管切除的胰腺癌根治术，可以减少肿瘤残存和切缘R1的发生，明显提高手术R0切除率和患者的生存时间。
1.门静脉血管切除术
也有业界人士认为，联合门静脉血管切除的胰腺癌根治术存在手术的风险，明显增加了手术并发症和死亡率，只有在能获得R0切除且无静脉壁侵犯的患者，临床获益才较好，而对于可能切除胰腺癌患者，由于采用新辅助治疗可能增加对门静脉壁侵犯判断的难度，甚至为提高肿瘤切除率，会明显增加同步门静脉切除重建的概率，应当选择可能有临床获益的患者进行联合血管的切除。联合静脉血管切除重建在并发症及围手术期死亡率等方面与没有血管侵犯的相比没有差别，但是如果侵犯门静脉的长度大于2～3cm，则预后相对较差。应骨骼化解剖肿瘤周围血管，尤其是胰腺钩突包绕的SMA和PV／SMV，术中发现可疑局部累及的门静脉／肠系膜上静脉，建议做部分或节段切除重建，以达到R0切除。
联合血管重建的胰十二指肠切除手术步骤与经典胰十二指肠切除术基本相同，但在游离胰腺上下缘，暴露门静脉-肠系膜上静脉，试图打通胰颈后-肠系膜上静脉前方隧道时可能发现肿瘤与肠系膜上静脉-门静脉无法分离，即视为血管受侵；如隧道建立顺利，则继续于屈氏韧带下离断空肠，离断后将空肠及十二指肠推向右侧，离断胰头，于门静脉右侧分离胰腺钩突，此时若发现肿瘤与肠系膜上静脉-门静脉侧壁粘连，也视为血管受侵。
一般认为，对于局限性静脉壁侵犯，受累长度在0.5～2.0cm以内的，可以行局部楔形切除，直接缝合；对于较长的血管受累，则应行节段性切除，再行端端吻合，切除段在4cm以内，一般可直接吻合，切除端在4cm以上，直接端端吻合可能导致张力过大，血管吻合困难时常需置入移植物。移植物首选自体血管，通常可采用颈内静脉、大隐静脉、髂外静脉或脾静脉等；选择人造血管行端端吻合时，应遵循口径相当的原则，口径过大会造成血流过缓而形成血栓，一般选择直径0.8～1.2cm带有弹性环的人造血管进行重建。由于置入人造血管后患者需长期抗凝治疗，远期通畅率低于自体血管。血管吻合具体步骤如下：分别阻断门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉，切除受侵袭的肠系膜上静脉；吻合血管后壁和前壁；吻合完成后开放血供。血管切除吻合前，应将除门静脉血管外的其他组织完全离断，再阻断血管。如仅累及门静脉或肠系膜上静脉而脾静脉汇合处未累及者，需在肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉三静脉处阻断。如遇门静脉结合部受侵或同时累及脾静脉，需一并切除。值得注意的是，在重建门脉系统时，除恢复肠系膜上静脉回流外，应尽可能恢复脾静脉回流，避免左侧不可逆性门脉高压症的产生和不良临床后果，影响患者术后的生活质量。
2.联合动脉切除术
目前大多数临床指南把胰腺癌侵犯腹腔干或肠系膜上动脉定为不可切除，联合动脉切除能否改善患者的预后，目前证据不足，只在高选择病人中施行。文献报道，联合动脉切除重建的胰腺癌手术技术上是安全可行的，没有明显增加手术并发症，在肿瘤负荷CA19-9低水平的患者中间获益较大，并可较好地减少肿瘤局部复发（动脉切除20%vs对照47%；P＜0.007），但在1年生存率（50%vs 87%；P＜0.002）和中位生存时间上相差甚远（22±18月vs 49±7月；P＜0.002）。因此，对于动脉局限节段受侵犯者，为达到R0切除，可以考虑切除重建，同时可以开展相关的临床研究探索动脉切除的作用。(https://www.daowen.com)
临床上进行胰腺癌手术时，根据肿瘤与周围血管的关系，可先采用“动脉先行”的方法，有助于判断动脉有无侵犯，也可提高肿瘤切除的根治性。动脉优先入路的方法可以在手术进入不可逆转步骤之前判断肿瘤是否可切除，以便及时终止手术，避免不必要的R2切除，同时早期辨识是否存在变异肝动脉，避免其损伤。目前主要的PD动脉优先入路包括：①上方入路；②右后入路；③钩突入路；④肠系膜入路；⑤左后方入路；⑥前方入路。各入路的目的均为先行显露肝动脉、SMA、腹腔干及其分支，判断其是否受累，但没有一种入路适用于所有情况，因而需要依照不同情况选择入路，或者多入路联合应用，这样才能体现出动脉优先入路的优势。
影像学检查是术前判断胰腺癌累及周围血管的主要手段，但时常与术中发现和术后病理结果不一致，由于影像学方面的局限性，目前尚没有一个非常明晰的可切除性判断标准，经验不同的外科医生可能作出不同的判断，需要进一步临床研究，确定可操作的影像学诊断标准。
（四）胰体尾切除术
胰腺体尾部恶性肿瘤一般预后较差，一是由于胰体尾肿瘤缺乏早期症状，发现较晚；二是由于胰腺尾部组织较薄，肿瘤极易侵犯周围组织。文献报道胰体尾癌术后5年生存率为10%左右。胰体尾切除术是治疗胰腺体尾部肿瘤的常用术式，切除范围包括胰腺体尾部、脾及脾血管、淋巴结，可包括左侧Gerota筋膜。如已累及邻近器官如左侧肾上腺和结肠，需行扩大切除。NCCN指南提出，胰体尾切除术的目标与Whipple术相同，应争取R0切除，如果可以完整切除肿瘤，应进行侧静脉缝合术、静脉切除和重建以及在腹腔干和肠系膜上动脉的水平分离。胰体尾切除术包括保留脾脏的胰体尾切除术和联合脾脏切除的胰体尾切除术。由于脾脏血供丰富，从胃短动脉及胃网膜动脉发出的分支均可对脾脏供血，因此结扎脾动、静脉后90%的患者仍可维持脾脏血供。基于此，保留脾脏的胰体尾切除术包括以下两种术式。
（1）kimura法
将脾动、静脉发出到胰腺的分支结扎切断后切除远端胰腺，保留脾动、静脉主干和脾脏。此术式技术难度较高，风险较大。
（2）warshaw法
结扎、离断脾动、静脉，保留胃短及胃网膜左血管对脾脏的血供。部分学者认为保留脾脏的胰体尾切除能改善患者总体治疗结果，应在能够达到根治切除的前提下保留脾脏。但NCCN指南指出胰腺癌手术治疗不主张保留脾脏。
（五）改良Appleby手术
该手术最早于1953年由加拿大外科医生Lyon H.Appleby施行，用于治疗进展期胃癌，在完成胃癌根治术后，为了更彻底地切除肿瘤和清扫淋巴结而进一步施行了胰体尾联合腹腔干切除术。随着腹腔干结扎在创伤外科手术中的应用以及腹腔干切除在腹腔干动脉瘤外科治疗中的相继开展，根治性胰体尾切除术联合腹腔干切除也逐渐开展。
1976年，Nimura将Appleby术式首先用于胰体尾的扩大根治术，进行了彻底的后腹膜区域清扫，此为保留胃的改良Appleby手术，即胰体尾癌根治术联合腹腔干切除术。已有研究证实，改良Appleby手术可提高手术切除率，特别是R0切除率。侵犯腹腔干的胰腺肿瘤患者，如胰头无肿瘤侵袭，肝固有动脉及肠系膜上动脉也无累及，只有腹腔干根部肿瘤浸润者，可以进行改良Appleby手术，但要注意肝固有动脉和胃十二指肠动脉的完整性，以保障术后肝脏动脉血供。
改良Appleby手术切除范围包括：胰体尾、脾脏、腹腔干、肝总动脉、胃左动脉、腹腔神经丛、腹膜后脂肪组织及腹主动脉旁淋巴结。由于肿瘤侵犯的周围器官有所不同，因此，联合切除的其他器官也不同，必要时可联合近端胃切除、左肾上腺切除、左肾切除或部分结肠切除，以期望达到R0切除。与传统胰体尾癌根治术相比具有如下优势：
（1）改良Appleby手术R0切除率高，理论上可以完整切除血管周围神经节及腹膜后组织。
（2）改良Appleby术中无血管重建或消化道重建，可减少术后消化道水肿、吻合口瘘、顽固性腹泻等的发生率。
（3）改良Appleby术可以更好地解决顽固性腹痛或腰背痛，提高患者近期和远期生活质量。此外该术式还能减少远端胰腺、脾脏、左肾上腺等周围器官术后发生功能紊乱的可能，仅引起轻度腹泻或营养不良。
（六）全胰切除术
1.全胰腺切除术的产生和发展
1944年，Priestley等在1例难以定位病灶的胰岛细胞瘤病人，实施第一例全胰腺切除（TP）手术。1954年，Ross为了避免Whipple术后消化道-胰腺吻合产生胰瘘，首先应用全胰切除术治疗胰腺癌，随后国内外行全胰切除治疗胰腺癌的报道不断增多，但仍存在一定的争议。主张全胰切除术的学者认为：
（1）胰腺癌为多中心发生，胰腺癌细胞可沿胰管引起全胰腺内转移，为避免胰腺部分切除术后残端的复发，全胰腺切除被认为是一种根治性效果更好的手术方式，可获得理论上的更佳生存期限。
（2）该术式不需作胰腺-空肠吻合，术后不会发生胰瘘。
（3）全胰切除术后血糖管理不复杂。
（4）彻底清扫淋巴结可提高预期生存率。
但由于当时的胰岛素、消化酶等相关药物及围手术期处理方法的落后，导致全胰腺切除无论是在术后并发症发生率、死亡率还是长期生存率方面较胰十二指肠切除术未有明显的改善。后来的基因突变检测也发现，多中心性胰腺癌并不如以往所认为的那样多，且由于全胰腺切除术后丧失内分泌和外分泌功能，导致病人出现严重的糖尿病、腹泻、体重减轻等并发症，1960年的一篇文献指出，当时的全胰腺切除术死亡率为37%。回顾性研究显示，在胰腺恶性肿瘤的治疗中，胰腺部分切除相对于全胰腺切除，前者的病人收益和并发症发生率优于后者，所以全胰腺切除逐渐成为一种被抛弃的术式。但近年，针对良性胰腺疾病和部分恶性胰腺肿瘤，全胰腺切除术逐渐被人们重新认识并应用，尤其随着胰腺导管内黏液性乳头状瘤（IPMN）在1982年第一次被定义，全胰腺切除的手术例数逐年增加。随着影像学的发展及对于IPMN生物学特性的研究不断进展，发现其呈多灶性和潜在恶变的生物学特征，施行肿瘤切除时切缘的阴性一般很难达到，尤其对于累及全胰的IPMN伴有浸润性导管癌时，IPMN逐渐成为全胰腺切除术的重要指征。当手术切缘的冷冻病理结果显示阳性时，即使包括高级别瘤变，都应积极切除来获得R0切除。国内外有许多关于IPMN行全胰腺切除的报道，其术前影像学检查都存在全胰腺受累表现。
在SEER（surveillance epidemiology and end results）数据库中，从1998年至2004年间，全胰腺切除术在胰腺癌手术中的应用率从9.3%增加到14.3%。同时随着糖尿病控制药物的发展和胰酶完全替代药物的问世，全胰腺切除逐渐成为胰腺癌手术治疗一种可供选择的安全术式。
2.TP术式和指征选择
肿瘤波及全胰，无肝转移及腹膜种植的患者为全胰切除的绝对适应证；当肿瘤累及全胰或胰腺内有多发病灶、胰颈肿瘤侵犯胰体时，为达R0切除，可以考虑全胰切除术。相比胰十二指肠切除术，全胰切除避免了胰肠吻合造成的并发症，同时也是更彻底的根治手术，但全胰切除最大的缺陷是代谢情况的恶化，糖类、脂类代谢的严重紊乱可能导致患者生活质量的下降。随着围手术期管理水平的增强，全胰切除术后内外分泌功能不足问题逐渐被克服，相比保留部分胰腺的手术，全胰切除术没有术后胰瘘、吻合口出血等风险，安全性更高，手术的难度大大降低。对于高度选择的胰腺肿瘤病人，脾门没有肿瘤侵犯者，可以考虑Warshaw法保留脾脏。
2014年，中国的《胰腺癌诊治指南》中，明确规定标准的全胰腺切除范围：包括胰头部、颈部、体尾部，以及十二指肠及第一段空肠、胆囊、胆总管、脾及脾动静脉，淋巴结清扫包括胃窦及幽门、Gerota筋膜、部分结肠系膜，但不包括结肠切除。扩大的全胰腺切除术是在标准的全胰腺切除术基础上，有以下任何一个器官的切除：胃切除范围超过胃窦或远侧1／2，部分结肠系膜及结肠切除，第一段以上范围的空肠切除，部分门静脉、肠系膜上静脉和（或）肠系膜上动脉切除，部分下腔静脉切除，右和（或）左肾上腺切除，肾及其血管切除，肝部分切除，膈肌部分切除。对于有家族史的慢性胰腺炎、遗传性慢性胰腺炎以及弥漫性胰腺癌前病变来说，患胰腺癌风险较正常人高50～70倍，全胰腺切除对于此类病人是一项可考虑的预防性手术。
因此，随着胰腺肿瘤发生的增加以及胰腺手术后围手术期管理水平的提升。近年来全胰腺切除术的指征在扩大，其适应证包括：有胰腺癌家族史的胰腺肿瘤病人，多灶或病灶广泛的胰腺神经内分泌肿瘤，多灶性或病变广泛的IPMN，需行全胰腺切除术达到肿瘤完全切除的局部进展胰头或体部腺癌，减少由于胰腺质软或质脆引起严重的吻合口漏的概率。国外有保留幽门或十二指肠的全胰腺切除术，但其主要针对慢性胰腺炎，Hartwig W报道了22例对胰腺肿瘤的全胰腺切除病人，其中11例是保留幽门的全胰腺切除术，结果表明并发症发生率、死亡率以及远期生存率与标准全胰腺切除相当，但术后的营养功能及生活质量有明显改善。有文献报道全胰切除手术死亡率为13.7%～57.1%。胰腺癌传统根治术和扩大根治术在手术并发症、手术死亡率和生存率方面，后者手术并发症和手术死亡率均高于前者。多数观点主张若患者年轻，体质尚可，而肿瘤在胰腺内超过一个解剖部位或多发分布，可考虑行全胰切除术。
全胰切除后，由于胰腺内外分泌功能丧失，导致糖代谢和消化功能障碍，可发生以脂肪性腹泻为主的营养不良，终生需要注射胰岛素和口服消化酶。因手术创伤大、术后并发症多，故应严格掌握适应证。
（七）胰腺癌淋巴结清扫术
限于对胰腺癌淋巴结转移特性的认识，迄今为止，胰周淋巴结分组分站标准还没有得到统一，较常用的有国际抗癌联盟（UICC）和日本胰腺学会（JPS）的分组标准。越来越多的循证医学证据显示，胰腺肿瘤大小、淋巴结转移数目和患者的生存关系更为密切。淋巴结阳性率（lymph node ratio，LNR）≥0.2往往提示预后不良，从预测预后的角度来说，临床研究表明阳性淋巴结检出数（number of positive lymph node，PLN）优于淋巴结阳性率（LNR）。
如何合理清扫淋巴结，尚无统一共识，国际胰腺外科研究组（ISGPS）推荐：
行胰十二指肠切除术时，标准的淋巴结清扫范围包括：No.5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a右侧、14b右侧、17a和17b淋巴结。标准的远端胰腺切除术淋巴结清扫范围包括No.10、11和18淋巴结；当肿瘤局限在胰体部时，可考虑清扫No.9淋巴结。同时，为确保肿瘤切除及淋巴结清扫的彻底性，建议将脾脏一并切除。在实施手术时，宜行根治性顺行整体胰腺体尾脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplanectomy，RAMPS），即采用自右至左的方法，首先切断胰腺颈部，根部结扎切断脾动静脉，清除腹腔干（No.9）和肠系膜上动脉左侧淋巴结（No.14），然后沿左肾静脉表面向左完整切除包含胰腺体尾部、脾脏和左侧肾前筋膜在内的整块组织，依据肿瘤根治切除的原则，力求切缘阴性并清除区域内淋巴结，希望能因此改善患者预后。Strasberg等近期报道了1999／2008年47例RAMPS患者，R0切除率达81%，中位生存时间为26个月，5年生存率达35.5%。
目前对于胰头癌淋巴结清扫争议较大，对8p及16b1组淋巴结是否应包括在标准淋巴结清扫范围内存在争议，但是建议如果切除平面涉及此两组淋巴结或比较容易切除时，应同时予以切除。
已有的临床证据显示，胰腺癌淋巴清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后具有重要的影响，鉴于目前对扩大清扫尚存争议，除临床研究外，建议行标准的胰头癌淋巴结清扫。如术中疑有16组淋巴结转移者，可先行淋巴结冰冻活组织检查，综合评价患者年龄、一般状况、肿瘤有无浸润、周围血管和区域内淋巴结能否清扫完全、以及手术者对扩大清扫手术的把控能力等，切除与姑息短路均为可行之选。同时，建议进行多中心前瞻性临床研究，客观评价扩大清扫16组淋巴结对改善预后的作用和手术治疗的临床获益，国内多家胰腺诊治中心讨论制定了胰十二指肠切除术联合标准淋巴结清扫术及16组淋巴结清扫专家共识。
胰腺癌早期时就可发生淋巴结转移，且转移范围可较为广泛，理论上在进行胰腺癌根治性手术中，应作扩大区域性淋巴结清扫（图1-5-4）。即在经典胰十二指肠切除术基础上增加：
（1）清扫肝十二指肠韧带区域软组织和淋巴结（肝十二指肠韧带骨骼化）。
图1-5-4 胰腺癌淋巴结清扫范围
红色：标准清扫；绿色：根治清扫；蓝色：扩大清扫。
（2）清扫腹腔动脉干周围淋巴结（No.7、8、9淋巴结）。
（3）No.16淋巴结及其胰头周围软组织清扫（包括自肝下至肾前腹膜及其软组织的清除，腹主动脉及下腔静脉血管鞘及周围软组织和淋巴结）。
（4）清扫肠系膜上动脉周围淋巴脂肪组织，动脉完全骨骼化。
在胰体尾手术时应该增加No.8、14和No.16a2，16b1亚组淋巴结的清扫。限于既往有限的前瞻性临床研究表明，扩大淋巴结清扫虽未显著增加患者围手术期合并症发生率及病死率，但未能明显改善患者预后，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫，必须根据具体情况而定。
（八）胰腺癌微创手术治疗
随着微创外科理念的发展，腹腔镜手术（3D腹腔镜技术）和外科手术机器人技术已经逐步应用到胰腺疾病的诊治中。根据胰腺疾病的不同，选择一种合理的微创手术方式，在满足病灶根治性的前提下，尽可能保留患者脏器功能，最大限度地减少对患者的创伤，才能使微创技术在胰腺疾病外科治疗中的应用意义更大。随着腹腔镜和手术机器人技术的发展及临床医师对微创技术的熟练掌握，微创技术在胰腺外科手术中的应用逐渐增多，虽然在胰腺癌治疗中的应用有所争议，但微创治疗的优越性却是显而易见的。
相关Meta分析结果表明，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）目前已成为胰体尾良性或低度恶性疾病治疗的标准术式，多项回顾性研究显示，在手术安全性（如胰瘘率、术后出血等）方面，机器人和腹腔镜下胰体尾切除术差异无统计学意义，但机器人辅助的胰体尾切除术能够显著减少中转开腹的概率，并能降低术中大量出血的风险，进而缩短术后平均住院时间，而在手术有效性方面，机器人辅助的胰体尾切除术能够获得更高的切缘阴性率，并能进行更充分的淋巴结清扫。在腹腔镜保脾胰体尾切除术中，Dai等人的回顾性分析指出，胰体尾肿瘤大小是联合脾脏切除的独立危险因素，其肿瘤直径界值为3cm。
由于微创技术自身的局限和胰腺的解剖特点，微创下胰十二指肠切除术的开展相对缓慢。胰十二指肠切除术即使开腹进行也是腹部外科中难度最大的手术，在腹腔镜下完成这种手术难度更大、技术水平要求更高，目前尚有争议。LPD操作全程可以严格遵循肿瘤根治原则，通过局部视野放大，探查胰腺及腹腔血管周围淋巴结，辅助术者清晰地骨骼化PV、SMV，但对胰腺钩突部的处理、消化道重建等的技术要求较高，手术者必须拥有丰富的微创手术及胰腺开腹手术经验。达芬奇机器人手术系统因其操作更灵活，可提供更清晰的立体手术视野等优点受到青睐，拓展了腔镜外科向实用、疑难、高危的大型手术延伸发展。
LPD是否达到根治和微创的要求目前尚无定论，但随着手术经验的积累，接受LPD治疗患者的平均手术时间和术后平均住院日在明显缩短。多项回顾性研究证实，在手术根治性方面，开腹和微创下胰十二指肠切除术基本相同。但是，由于腹腔镜下吻合的技术难度较大，腹腔镜胰十二指肠切除术更易发生术后C级胰瘘及出血。因此，在起始阶段，腹腔镜联合腹部小切口吻合可能是个折中的选择，但需要更多的临床证据证明。另外，美国国家癌症数据库的分析显示，在低通量胰腺中心中，腹腔镜下胰十二指肠切除术的术后死亡率是开腹手术的2倍；相反，在高通量胰腺中心中，腹腔镜下胰十二指肠切除术具有媲美开腹手术的安全性。综上所述，微创手术技术的应用需要扎实的开腹手术经验，更需要中心化在高通量胰腺中心中开展，以保证微创胰十二指肠切除术的临床获益，国内也逐步达成首部腹腔镜下胰十二指肠切除术实施专家共识。
在《2017年欧洲内镜外科学会临床共识声明：腹腔镜手术治疗胰腺肿瘤》中，总结比较了微创（包括腹腔镜、手辅助、腹腔镜辅助和机器人辅助技术）和开腹胰十二指肠切除术的结果，发现微创胰十二指肠切除术具有较少的术中出血量、较短的住院时间、术后输血率显著降低等优点，但手术时间较长。同时，综合分析发现，微创胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术在术后胰瘘或具有临床意义胰瘘的总发病率方面没有差异，而微创胰十二指肠切除术后的胃排空延迟发生率明显降低。微创胰十二指肠切除术，尤其是腹腔镜胰十二指肠切除术的明显优点就是恢复迅速、住院时间缩短，这些优势为胰腺导管腺癌患者术后及时开始辅助治疗奠定了基础。
（九）切缘的判断标准
手术切缘是否有肿瘤细胞累及是决定胰腺癌手术治疗长期疗效的重要因素，无论是手术中，还是手术后，都要注意肿瘤距切缘的距离。由于胰腺癌手术切缘标准并未统一，导致各项研究的R0切除率参差不齐，不同的切除和辅助治疗之间的可比性就比较差，因此，目前建议统一切缘临床标准，距离肿瘤至少1mm以上。来自德国海德堡大学的前瞻性研究证实，小于等于1mm范围内有肿瘤残留是不良预后指标之一，“1mm标准”能够更准确地反映肿瘤残余和预测预后。
胰腺癌术中应常规做切缘组织快速冰冻切片，包括胆道、胰腺和肠系膜上动脉以及门静脉周围切缘，力求达到无肿瘤累及。如有肿瘤累及，应再次手术切除累及组织，尽可能达到R0切除；同时，术后还需要做病理切片确定切缘有无肿瘤累及。既往文献以切缘表面有无肿瘤细胞作为判断R0或R1切除的标准，以此标准，R0与R1患者在预后方面差异无统计学意义，R0切除患者仍有较高的局部复发率。建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断R0或R1切除的标准，距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断原则，R0与R1患者预后之间差异存在统计学意义。
由于胰腺癌的解剖部位及与周围血管有特殊的比邻关系，大多数胰腺癌患者为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除。外科手术的目的是R0切除，但由于胰腺的解剖特点及肿瘤的生物学行为，难以避免以R1切除为手术结果，仍可改善患者预后。姑息性切除特指R2切除，与仅行姑息短路手术的患者比较，R2切除未能改善患者预后与生活质量，因此在特别开展的临床研究之外，不建议常规开展和应用。
胰头癌胰十二指肠切除标本标准化检测：在保障标本完整性的前提下，由外科及病理科医师合作完成，对标本下述切缘分别进行标记及描述，以客观准确地反映出切缘状态：胰腺前侧（腹侧）切缘、胰腺后侧（背侧）切缘；胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘、胰腺肠系膜上动脉切缘；胰腺断端、胆管切缘、空肠切缘。如联合肠系膜上静脉或门静脉切除，应对静脉受累状况分别取材报告，并据浸润深度做下述分类：静脉壁外膜受累；累及静脉壁、但内膜未受累；累及静脉壁全层。
五、胰腺癌的姑息性手术
由于胰腺癌早期诊断困难，大多患者在确诊时已处于中晚期，肿瘤无法切除。姑息治疗的目的为缓解胆道及消化道梗阻，改善生活质量，延长生命时限。对不能切除的胰头癌或壶腹部癌伴有十二指肠和胆总管梗阻者，可行胃空肠吻合和胆总管或胆囊空肠吻合，以缓解梗阻症状、减轻黄疸，提高生活质量。对尚无十二指肠梗阻症状的患者是否需作预防性胃-空肠吻合尚存在争议，目前一般认为预防性胃-空肠吻合并不增加并发症发生率和手术死亡率。对于术中探查诊断为肿瘤不可切除的患者，可切除胆囊并行胆-空肠Roux-en-Y吻合，并视情况行预防性胃-空肠吻合。研究显示，姑息性R2切除与旁路手术相比，并发症发生率和病死率均显著增加，因此对于晚期胰腺癌患者，旁路手术是标准选择，不推荐行姑息性R2切除。对于预计生存期小于3个月，不可手术切除的梗阻性黄疸患者，首选内镜下经十二指肠乳头于胆道内置入支架减黄，包括金属支架和塑料支架。
近年开展的胰管空肠吻合术对于减轻疼痛症状具有明显疗效，尤其适用于胰管明显扩张者。为减轻疼痛，可在术中行内脏神经节周围注射无水乙醇或行内脏神经切断术、腹腔神经节切除术。
胰腺癌的手术治疗十分复杂，患者的长期生存时间依赖于根治性手术和术后的辅助治疗。虽然随着手术技术及围手术期治疗水平的不断提高，胰腺癌外科治疗已经取得了巨大的进步，但胰腺癌的预后尚未得到明显改善，75%的患者生存时间小于1年，5年生存率仍在5%左右徘徊，攻克这一顽固“壁垒”仍然任重道远。手术实施前要经过MDT讨论，明确肿瘤侵犯范围，尤其对血管的侵犯程度，还应考虑肿瘤的生物学特性、患者一般状况及医院技术条件和手术者经验，实现MDT模式下胰腺癌早期诊断和有效的手术治疗。总之，规范胰腺癌的根治性手术，并做到准确的分期，综合运用现有的手术技术和辅助治疗手段，才能进一步提高胰腺癌治疗的水平，造福众多胰腺癌患者。
（张佳杰 傅德良）