梗阻性黄疸介入治疗后的处理与随访
一、常规处理
（1）术后24h应严密观察患者生命体征，并绝对卧床，密切观察穿刺部位有无渗血和胆汁，如行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），需记录每天胆汁引流量和性状。单纯外引流每天胆汁量为400～2 500ml。胆汁过少时应考虑导管脱落和阻塞可能，必要时造影复查。导管阻塞时，可用0.9%氯化钠溶液冲洗后自然流出。术后早期出现的血胆汁应无血凝块，否则提示胆道出血。通常胆汁引流24h后胆汁应不含血色，否则应透视下观察导管侧孔是否位于肝实质内，或胆管内是否存在残余血凝块。
（2）术后可按实际情况予以抗炎、止血、降黄等对症治疗。必要时用维生素K3等止血药物。正常胆汁应为金黄色。绿色或浑浊胆汁常提示合并感染，应行胆汁培养。确定感染时可经引流管注入庆大霉素8万～12万U，关闭引流管1～2h后再开通，每天2～3次。
（3）如行PTCD，术后第一周，每8h用5～8ml 0.9%氯化钠溶液冲管一次，若出现胆道出血则增加冲洗次数。
（4）如外引流时间过长，注意补充损失的水、电解质等。
（5）解除梗阻后，继续予以化疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医治疗等抗肿瘤治疗。
（6）如置入载有125I粒子支架，需注意医护人员与家属的安全性。按粒子置入患者深度为10cm（10mCi），医护人员与家属距离患者1m，每天接触6～12h计算，医护人员和家属每天接受的总剂量为0.3～1mSv，而胸透一次的剂量为2～2.5mSv，说明只要注意接触时间，医护人员和家属还是安全的。
二、常见并发症及处理
（一）PTCD常见并发症
1.胆道出血
多是由于肿瘤表面破溃出血，或与胆管相邻的肝动脉或门静脉分支损伤引起，发生率为3%～8%，通常PTCD术后可见少量的血性胆汁，一般无需特别处理，出血可自行停止。如有大量出血，引起休克者，可再次行胆道造影，明确出血原因，如引流导管位于血管内，应及时撤出，否则可能损伤肝动脉而形成动脉胆管瘘，应行经导管肝动脉栓塞治疗等。
2.胆汁瘘
发生的原因主要有扩张的通道口比引流管大，引流管侧孔露于肝实质，甚至肝外，引流管引流不畅等。胆汁流入腹腔或经穿刺点漏出腹壁外，进而发生胆汁性腹膜炎。通常胆汁瘘可随着时间的推移自行消除，极少需要特殊处理。
3.逆行性胆道感染
主要原因包括原有胆道感染的基础上，由于胆道压力过高，感染的胆汁入血，形成脓毒血症和迟发的逆行性胆道感染。对此应在造影前尽量放出较多胆汁，再注入少量造影剂，术前术后使用抗生素、严格行无菌操作和尽可能建立内引流。
4.胆汁分泌过量
正常胆汁每天分泌约600ml，超过1 500ml则为胆汁分泌过量，最高流出量可达3 000ml。胆汁分泌过多的机制目前尚不清楚，其可引起低血容量性低血压、水电解质平衡紊乱，需要大量补充液体。
5.导管堵塞和脱位
导管堵塞和脱位是造成引流失败或继发感染的重要原因。一旦发生时应先用0.9%氯化钠溶液冲洗导管，如仍堵塞，可透视下送入导丝，排除阻塞物，必要时更换导管。(https://www.daowen.com)
6.其他
胸腔胆管瘘、气胸、血胸等，主要由穿刺插管时穿过胸腔所致。因此穿刺时应避开肋膈角。
如果适应证选择得当，PTCD技术成功率可达100%，有效率达95%以上。术后每隔3～5d复查血胆红素，评估黄疸减退情况。减黄的速度和程度与胆管的阻塞情况、置管位置、胆汁状况及引流管术后护理等因素密切相关。术后10d左右，由于胆道周围已形成纤维化，可经此通道行后续治疗，如胆道支架、胆道粒子支架置入等。
（二）胆管内支架置入术的并发症
与PTCD相似，但由于需行胆管扩张和支架置入，胆道内出血的风险较PTCD术高。当支架置入后，对局部起到压迫的作用，一般出血可以自行停止。胆道支架置入术后可能引发的并发症如下：
1.支架再狭窄
通常3个月后再狭窄率为20%～30%。主要与肿瘤向支架近远端及支架内生长有关，部分与胆栓、碎屑沉积有关。采用腹膜支架可防止肿瘤向腔内生长，减低再狭窄率，但支架移位率升高。
2.支架移位
发生率约为3%，网状支架移位率低。支架移位后可引起胆道再狭窄、疼痛和急性胰腺炎。
3.胆瘘
胆瘘发生率为1%～5%，主要与操作粗暴，损伤胆道有关。一旦出现临床症状，应及时建立外引流或手术处理。十二指肠损伤极少发生，与支架在十二指肠内暴露过多有关。
通常胆道支架置入术后应给予止血药及抗生素，胆汁引流不畅时应开放外引流管进行外引流。本技术成功率可达90%～96%。黄疸消退率达85%～95%。对于肝门部胆道梗阻，为达到充分引流，可行左右肝管双支架置入。通常在胆道支架置入术后可每间隔1月复查腹部增强CT或MRCP，评估支架通畅情况。若患者黄疸持续加重、胆红素水平突然升高或出现腹痛、皮肤巩膜黄染持续加重及发热等，应及时复查腹部CT或MRCP了解病情，予以及时处理。
三、常规随访
常规定期随访可使患者定期与医师沟通，对其心理和精神有安慰和帮助作用。同时，可以早发现小的复发和转移病灶，并及时处理，提高疗效。通过定期随访和对疗效的评估，可以总结经验和教训，优化治疗方案，改进治疗措施和提高医务人员对疾病的认识。主要随访内容包括：
（1）问诊和患者叙述：饮食、睡眠、行动、工作、体力和体重等情况。
（2）体格检查：观察腹部外形、对称性、腹式呼吸，观察巩膜和皮肤颜色，检查腹腔移动性浊音等。
（3）实验室检查：肝、肾功能，胰腺功能，肿瘤标志物，电解质，血常规、凝血功能，大、小便常规等。
（4）影像学检查：MRCP，全腹增强CT，PET-CT，全身骨ECT等。随访频率一般为介入术后1个月左右做第一次全面的术后复查，尤其要检查MRCP和全腹增强CT，为今后随访过程中前后对比打下基础。然后，再每2～3个月复查一次，不得超过3个月，尤其在术后2年内。2年后可适度延长至每6个月一次。