梗阻性黄疸介入治疗的前景及未来
一、胆道支架置入
近年来，随着介入器械快速更新和发展，胆管支架在临床上的应用越来越广泛，原先单纯的胆道引流已逐渐被内支架置入术所取代，在施行具体治疗方案时，可根据患者的病变类型和程度选择不同的引流方式。胆道内支架置入主要用于治疗胆管局部良恶性狭窄，尤其适用于难以手术治愈者及老年患者，为一种姑息治疗的手段。虽然此治疗手段不能对肿瘤本身有直接治疗作用，但能使胆管系统再通，能减轻或解除胆管梗阻所致黄疸，为经导管肝动脉化疗栓塞及放射治疗创造了条件，对提高晚期肿瘤患者生存质量，延长生存时间有重大意义。国内外已有研究表明胆管支架置入术（PTIBS）治疗肝门部胆管癌患者造成的恶性梗阻性黄疸的引流远期疗效显著优于经皮经肝胆管穿刺外引流术，可显著延长患者的生存时间并提高生存质量。
目前，国内医院较常见行胆管支架置入术的两种途径为：①经皮肝穿刺胆道支架置入；②内窥镜下胆管支架置入。针对不同类型的患者，不同手术途径的选择也同样具有一定的差异，两种方法适用于不同的患者，前者成功率在90%以上，技术难度不大，后者因十二指肠乳头开口的不确定性导致技术难度大，但同外科手术相比创伤小、痛苦少、恢复快，特别适用于病情复杂、身体一般状况差、不能或不宜外科手术切除的患者，在胰头癌所致黄疸治疗时尤其具有优势。因此，不同置入途径的选择同样要视具体情况而定。
虽然胆管支架置入术相比较传统术式，优势明显，但同样具有一定的风险，术后也存在一系列的并发症，在胆管支架置入术后，近期可出现胆道系统感染（菌血症）、出血、胆汁泄漏、支架移位等并发症。这些并发症与术前准备、手术的无菌条件及术后是否抗感染治疗密切相关，故在手术前需进行充分疗效评估，严格掌握手术适应证，器材大小长度的选择，对复杂病例进行分步处理，手术过程中须遵循操作规范，尽量减少重复动作。同时，术后48h加强心电、血氧及血压监护，并注意观察患者全身及腹部情况。另外当胆管支架远端超过十二指肠乳头0.5～1cm时，需引起重视，这种情况易引起胆道系统逆行感染，必须加强抗感染治疗。胆管支架发生再狭窄同样是常见迟发并发症之一，主要由于胆汁过稠、食物经十二指肠逆行进入胆管支架或恶性肿瘤组织透过支架缝隙向腔内生长所致。目前解决办法主要为行胆管球囊扩张及再次行胆管支架置入术。
胰腺癌所致黄疸仅靠胆管支架置入治疗，只能暂时缓解病情发展，在单纯介入治疗或放射治疗也无法控制病情的情况下，若将胆管支架置入术与放射治疗、局部／全身化疗等其他疗法结合起来，既能有效而持久地维持胆道引流，又能控制肿瘤生长速度，是延长患者生存时间的关键。因此，在支架基础上联合抗肿瘤治疗对造成胆道梗阻的病因进行干预，抑制肿瘤的发展甚至完全杀灭肿瘤细胞，可达到与姑息性手术相媲美的效果，但是如何根据病人实际情况选择合适的支架类型以及最优的联合抗肿瘤治疗方案，争取最大限度延长支架的通畅时间及病人的生存期，目前国内外尚无相关技术标准，仍有待进一步探索和研究。对于联合疗法的探索也是之后胆管支架置入术进一步扩大适应证的一大趋势。
胆管支架置入术联合疗法具体体现在以下几个方面。
1.胆管支架置入术联合选择性动脉灌注化疗或栓塞术
可达到一个较好的近期效果，但目前胰头癌梗阻性黄疸患者采取经皮肝穿刺胆道支架置入术联合选择性动脉灌注化疗或栓塞术及结合放射治疗临床开展尚不多，医学文献报道较少，在这方面值得深入探索（图4-16-9）。
2.支架联合胆道腔内放射治疗
该疗法具有较好的应有前景，能够在杀灭肿瘤的同时，提高支架通畅率。目前，腔内放射治疗根据放射源的半衰期长短分为短暂性腔内放疗和永久性腔内置入放疗，前者以192Ir为代表，后者以125I为代表。125I是近年来研制出的微型低剂量粒子源，有效照射半径15～20mm，半衰期为59.43d，可以低辐射剂量对肿瘤细胞进行持续性照射，对肿瘤产生持续、强大的杀灭作用，靶区内剂量很高，且由于射线的衰减与距离的平方成反比，靶区以外射线迅速衰减，周围正常组织受影响很小，同时，胆道腔内放射治疗并发症非常罕见，几乎没有与放射治疗相关的并发症，该联合疗法结合了介入与放疗的特点，发展前景良好，值得进一步推广应用（图4-16-10）。
图4-16-9 胰头癌综合介入治疗病例
患者，82岁，男性。因“皮肤巩膜进行性黄染伴全身瘙痒、消瘦3月余”入院，确诊胰头癌，PTCD+胆道支架置入后，再次行胃十二指肠动脉内灌注化疗，血管造影胰头部肿瘤染色明显，化疗方案GF方案。
3.支架联合热消融
热消融包括射频消融和微波消融，是在超声、CT等影像设备的引导下，利用射频电流或微波的热效应产生的高温造成肿瘤组织凝固性坏死，高温还可使肿瘤周围血管闭塞形成一个反应带，阻断肿瘤供血，进而杀灭肿瘤并阻止其再生和转移。(https://www.daowen.com)
4.支架联合纳米刀消融
纳米刀也称为不可逆性电穿孔（IRE），2012年开始应用于临床，是一种全新的肿瘤消融技术，它通过释放高压脉冲在肿瘤细胞上形成纳米级永久性穿孔，破坏细胞内平衡，使细胞快速凋亡，其特点是对消融区的组织具有选择性，只损伤细胞壁，不伤及血管壁、胆管壁、神经等消融区内重要的组织结构。
5.支架联合光动力治疗
该联合疗法是采用能选择性聚集到肿瘤组织的光敏药物和激光光反应治疗肿瘤的一种新方法，用特定波长的光源照射注射有光敏药物的肿瘤组织，引发光化学反应从而破坏肿瘤，而周围正常组织几乎不受损伤。在胆道肿瘤性梗阻的治疗中，传统的光动力疗法（PDT）是待光敏药物在肿瘤部位蓄积后，通过经皮肝穿刺引入带光源的导管，定位到肿瘤部位进行照射，从而激活光敏药物反应，国外最新的研究是留置支架内发光二极管，对恶性胆道梗阻进行PDT，进一步简化了手术步骤，减少手术操作导致的相关并发症，减轻病人的痛苦，其优势在于能够进行精确有效的治疗，对健康组织基本没有损害，不良反应主要是胆管炎以及光过敏反应，特别适用于年老体弱或有手术、化疗、放疗禁忌证，或术后、放疗后复发的病人。
图4-16-10 支架联合胆道腔内放射治疗病例
治疗前体外预装碘粒子在胆道释放器内，在完成PTCD引流后3～7d，首先运用球囊扩张病变部位，将粒子释放器释放后，采用相应长度胆道支架释放固定粒子。
不仅如此，越来越多的研究关注支架新材料新方法的探索，例如药物洗脱支架。药物洗脱支架也称为药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至周围靶组织而发挥生物学效应。目前在胆道肿瘤性梗阻中应用最多的是紫杉醇洗脱支架，动物实验已经证实其安全性和有效性。紫杉醇在临床上的安全性和有效性还缺乏大样本的评估，但是药物洗脱支架为胆道恶性梗阻的治疗提供了新的思路，在这个新兴的领域中还有许多问题有待解答，应有更大规模的临床试验来指导临床治疗。
二、经皮肝穿刺胆道引流
PTCD也是一种常规的治疗胰腺癌胆道梗阻的介入疗法，它能够在短时间内降低血清胆红素水平，改善黄疸症状。PTCD能够使胆汁重新回到肠道和被引流到体外，胆汁的充分引流使得胆汁淤积对肝细胞的损伤作用逐渐减轻，肝功能得到改善，伴随的瘙痒等不适症状亦逐渐缓解，为下一步原发肿瘤病灶的治疗提供机会，已经成为恶性胆道梗阻非手术保守治疗的首选疗法。PTCD成功率较高，其引导方法已由传统的X线造影逐渐被超声成像取代，但该治疗方法同样存在严重并发症，包括肾功能衰竭，消化道出血，胆系感染，急性胰腺炎甚至死亡等。此外，PTCD对引起黄疸的肿瘤本身并无治疗作用，对于未经后续治疗的胰腺癌合并梗阻性黄疸患者，随着肿瘤的继续生长，压迫引流管甚至堵塞引流管侧孔，很容易造成引流不畅，再次引起黄疸。因此对肿瘤本身采取何种有效的治疗方式也显得十分重要。
另外，为增加该术式的安全性，可考虑联合多种影像手段行PTCD。有报道称可在DSA结合超声下行PTCD治疗梗阻性黄疸，该方法的优势在于：在彩超引导下，穿刺胆管的准确性高、并发症少，彩超能够清晰地分辨出患者肝内胆管的扩张以及胆管周围的血管组织，能够清楚地呈现出胆管是否扩张、变形等，实际操作过程中可指导医生避开血管，为穿刺提供可靠的技术保障，进一步提高穿刺的实施效率。
PTCD也越来越多地与其他疗法进行联合治疗，临床上在PTCD后主要采取两种方法对肿瘤进行治疗：①行经导管动脉灌注化疗（TAI）；②进行胆管腔内照射治疗或外照射治疗。虽然，TAI也是临床上应用较多的联合疗法之一，但许多晚期胰腺癌特别是伴有阻塞性黄疸的患者，体质往往很差，肝功能受限，难以进行化疗，此时放射治疗往往成为首选。
125I粒子能够持续地发出低能量短距离γ射线对肿瘤组织进行最大程度的杀伤，已被广泛地应用到各种实体肿瘤的治疗。晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸的患者采用PTCD联合125I粒子支架置入的治疗既迅速改善患者黄疸等不适症状，又有效控制局部肿瘤生长，减轻肿瘤负荷，缓解疼痛，安全有效并且微创。但目前仍有以下问题需要解决：胰腺的特殊解剖结构的独特性，位置较深，操作中仍会有部分粒子盲区出现；有待于进一步结合新化疗药物同时治疗以取得更好的治疗效果。
综合来看，以胆道支架置入术或经PTCD途径进行引流或行胆道旁路手术为代表的介入手术在临床上治疗梗阻性黄疸上运用越来越多，逐渐取代传统疗法，但同时也都存在一定的适用范围。现如今，介入疗法也越来越多地联合其他疗法，并在新材料上进行创新变革，以减少并发症和术后再狭窄，这也是之后介入疗法治疗胰腺癌并发胆道梗阻的发展趋势。
（纪建松 曹传武 徐 浩）