嗜铬细胞瘤患者的术前评估

（一）嗜铬细胞瘤概述

1.嗜铬细胞瘤的流行病学　嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和交感神经节嗜铬细胞的肿瘤，其发病率在高血压患者中约0.1%。大多数嗜铬细胞瘤为散发、单发于肾上腺的良性肿瘤。但10%的嗜铬细胞瘤与家族性常染色体显性遗传疾病相关，包括：von Hippel-Lindau（VHL）综合征、多发性内分泌腺肿瘤2型以及1型神经纤维瘤病等。约10%分泌儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤分布于肾上腺外，10%可为多发性的，约10%可为恶性。

2.嗜铬细胞瘤临床表现　约50%的嗜铬细胞瘤患者有症状，在家族性嗜铬细胞瘤患者中无症状患者比例更高。但随着影像学进步，越来越多的患者通过影像学检查偶然发现。嗜铬细胞瘤最常见体征为持续性或阵发性高血压，其他症状包括头痛、大汗、心悸、震颤、苍白、惊恐发作样症状、直立性低血压（可能反映低血浆容量）等。罕见情况下，嗜铬细胞瘤患者可出现阵发性低血压或高血压与低血压的快速周期性波动。

3.嗜铬细胞瘤病理、生理改变　嗜铬细胞瘤症状的产生是由于肿瘤过多分泌以下1种或多种儿茶酚胺类物质：去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，大部分分泌去甲肾上腺素为主，多数为混合分泌，不受神经支配的调节，其对循环和内分泌系统存在一定程度影响。嗜铬细胞瘤患者由于血儿茶酚胺水平过高，可达到正常人的10倍，其分泌以去甲肾上腺素为主，因此α-肾上腺素能受体激活的症状占主导地位，表现为外周血管收缩、外周阻力增加、反射性心动过缓和血容量不足等。长时间常处于高儿茶酚胺水平，可造成心血管系统肾上腺素能受体的减少，应激情况下循环系统反应消失。此外，儿茶酚胺可抑制胰岛素的释放，促进肝糖原分解。因此，部分患者可出现糖代谢异常，但大部分可在切除肿瘤后改善。

4.嗜铬细胞瘤潜在终末器官损害　嗜铬细胞瘤分泌的过量儿茶酚胺类物质会引起心血管系统和其他系统的病理、生理性改变。过度分泌的儿茶酚胺具有一定心脏毒性，其可导致心肌纤维膜渗透性改变、钙过度内流；其代谢产物具有毒性和氧自由基损害；可导致冠状动脉收缩、有潜在心肌缺血可能；长期高血压导致后负荷过重，也加重了心肌肥厚的进展，早期去除儿茶酚胺刺激，心肌病是可逆的，反之持续性的高血压会导致充血性心力衰竭的发生。严重高血压可导致主动脉夹层、过度血管收缩、氧供需失衡可造成多脏器灌注不足等问题，如出现心绞痛、心肌梗死、脑梗死、肾衰竭、视乳头水肿、肠道缺血和失明等问题。(https://www.daowen.com)

（二）嗜铬细胞瘤患者术前评估

手术切除是治疗嗜铬细胞瘤的主要手段，大多数患者都需要接受麻醉。在嗜铬细胞瘤未经治疗或未被发现的患者中，25%～50%的院内死亡都发生于麻醉诱导期间或因其他疾病而接受的手术操作期间，因此麻醉医生需要提高对该疾病的警惕性。

1.术前评估　所有嗜铬细胞瘤患者均应进行全面的术前评估，外科医生、麻醉科医生和内分泌科医生应开展多学科协作，完成患者的术前评估和准备。外科医生需要进行根据肿瘤大小、位置评估手术的难度，选择合适的手术方式。除常规病史采集和体格检查外，麻醉科医生的评估应重点关注儿茶酚胺过量分泌引起的潜在终末器官损伤，与麻醉风险最为相关的是心血管系统的损伤，儿茶酚胺分泌过量可造成容量不足、直立性低血压、器官或肢体缺血、主动脉夹层、心绞痛、心肌梗死、急性或慢性心肌病、充血性心力衰竭和心律失常。术前应进行充分心脏评估，需通过心电图检查ST段和T波改变，评估可能发生的缺血性改变和心律失常风险；同时应通过超声心动图检查来评估心室功能、心腔大小及心室壁运动等。极少数需要对患者进行动态心电图监测以评估心律失常。内分泌科医生通过术前药物准备，最大限度降低儿茶酚胺释放带来的病理、生理变化，如高血压和容量不足。

2.术前准备　对于嗜铬细胞瘤患者，手术前应预留出充足的时间来进行治疗调整，目前常用的方案是应用α受体阻滞剂以控制高血压和逆转容量不足，初步阻断儿茶酚胺的毒性作用，逆转终末器官损伤。酚苄明作为非竞争性α受体阻滞剂，可有效改善患者术前高血压情况，是传统一线用药，由于其作用时间长，切除肿瘤易出现低血压，需要血管活性药物进行血压支持。目前也有研究显示，选择性α1-肾上腺素能受体阻滞剂如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪等，可有效控制术前和手术期间的血压和心率，患者术前直立性低血压风险更低，瘤体流出静脉钳闭后需要给予的液体也更少。对于心动过速或心律失常的患者，可术前联合β受体阻滞。绝对不能在使用α受体阻滞剂之前用β受体阻滞剂，因为在α受体未被阻滞的情况下，阻滞β受体介导的外周血管扩张将导致血压进一步升高，出现高血压危象。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，隐匿性儿茶酚胺心肌病患者可能会出现充血性心力衰竭症状，因此β受体阻滞应谨慎使用，以低剂量开始。在α受体和β受体联合阻滞但血压控制不充分或患者不能耐受时，钙通道阻滞剂可作为补充方案。甲基酪氨酸可抑制儿茶酚胺合成，用作术前α受体阻滞的辅助用药，可比单独给予酚苄明的患者围手术期过程更加平稳，但由于长期治疗会造成严重的副作用，如镇静、抑郁、尿石症和锥体外系症状，应谨慎使用，部分研究中心用于术前短期准备。为扩充血容量，减轻直立性低血压，应鼓励患者高钠饮食，但对于充血性心力衰竭或肾功能不全患者应慎用。

3.术前药物充分准备的标准　①患者血压控制正常或基本正常，无明显直立性低血压。②血容量恢复，血细胞比容降低，体重增加，肢端皮肤温暖，微循环改善。③高代谢症候群和糖代谢异常改善。术前药物准备需要2～4周，对于较难控制的高血压和其他并发症患者，应适当延长准备时间。