腹腔镜泌尿外科手术
泌尿系统疾病多伴有肾功能障碍，慢性肾功能障碍可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、水电解质和酸解失衡，也常发生心血管系统、代谢、造血系统异常，可表现为发热、贫血、高血压、肝功能异常等。麻醉药的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素，都能导致肾血流减少、肾功能进一步减退。腹腔镜下的气腹导致腹内压增加，对肾实质和静脉的压迫作用也是引起肾脏低灌注、功能损伤的主要原因。尤其对于手术时间长，或术前患者肾功能已有受损的情况下，如出现术中大出血，可导致肾灌流量进一步减少，甚至出现术后肾衰竭。保护肾功能的基本原则是维持正常的肾血流量和肾小球滤过率，尽可能做到：①术前补足血容量，防止因容量不足所致的肾脏缺血。②避免应用血管收缩药。③保持充分的尿量，必要时可给予呋塞米。④避免使用肾毒性药物和经肾排泄的药物。⑤术前有效控制泌尿系统感染。
（一）一般情况评估
泌尿外科手术患者年龄跨度大，但多为有合并症的高龄患者，且术前多合并肾功能不全。术前应充分了解患者需手术治疗的原发病状态、心肺功能储备、其他并存疾病的程度。
（二）肾功能评估
肾脏参与许多重要的生理过程，通过排出代谢废物（如尿素、肌酐和尿酸）、调节尿液中水和电解质，维持细胞外环境稳定。同时肾脏所分泌的激素参与调节全身及肾脏的血流动力学（肾素、前列腺素和缓激肽）、红细胞的生成（促红细胞生成素），以及钙、磷和骨的代谢（1，25-二羟维生素D3 或骨化三醇）。
在肾脏病患者中，部分或全部上述功能可能会减退或完全丧失。例如，肾性尿崩症患者的尿液浓缩能力下降，但其他功能可完全正常。终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的所有肾脏功能可能都明显减退，从而导致尿毒症毒素堆积、水电解质平衡明显紊乱、贫血及代谢性骨病。
1.肾小球滤过率和血清肌酐测定 肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）是指单位时间由肾小球滤过后进入肾小囊的超滤液容积，男性GFR 的正常值为120±24 mL／min，女性为95±20 mL／min。肌酐来源于骼肌中肌酸的代谢及膳食中肉类的摄入，它以相对恒定的速率释放进循环中。肌酐可自由通过肾小球滤过，不被肾脏重吸收及代谢，同时10%～40%的尿肌酐是通过近端小管分泌。因此血清肌酐浓度与人体肌肉质量成正比，与肾小球滤过率呈反比。血清肌酐浓度正常值在男性为0.8～1.0 mg／dL，女性为0.6～1.0 mg／dL。在肌肉量相对恒定的前提下，血清肌酐浓度测定可反映肾小球滤过率，且由于测定方便，目前多利用肌酐清除率（式3-1）估算GFR，并对患者的肾小球功能进行分级（表3-3）。
表3-3 肾小球功能分级
使用肌酐清除率时，需注意饮食和药物对肌酐的影响，导致其不能准确反映肾功能，如高蛋白质饮食、西咪替丁治疗与乙酰乙酸增多的情况下，血清肌酐升高而肾小球滤过率不变。由于重症患者体内肌酐生成速率及其体内分布容积异常，血清肌酐作为肾小球滤过率的指标在重症患者中也有所限制。GFR改变后血肌酐浓度需要48～72小时达到平衡，不能准确反映急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者肾功能。尽管如此，血清肌酐与尿量相结合的标准依然是肾功能评估的重要指标，如急性肾损伤分级系统（表3-4）。(https://www.daowen.com)
表3-4 急性肾损伤分级系统（AKIN）
2.尿素氮 血尿素氮与蛋白质分解代谢成正相关，与肾小球滤过率呈负相关。尿素产生率不恒定，高蛋白质饮食以及出血、创伤或糖皮质激素治疗造成的组织分解增加，均会使尿素产生增加。40%～50%滤过的尿素氮经被动重吸收，当容量不足引起近端小管钠和水的重吸收增强时，尿素氮的重吸收也会同时增多，而肌酐排泄则不受影响，导致血尿素氮／肌酐增加。血尿素氮／肌酐＞15∶1，常提示血容量不足、与肾小管尿流缓慢相关的水肿性疾病（如充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征）和尿路梗阻。
3.尿液分析 尿液分析是肾功能常用检查之一，对肾小管功能的肾外疾病的评估有重要意义。尿常规检查包括尿p H、尿比重、尿糖、尿蛋白、尿沉渣等，尿pH 与动脉血p H结合评估患者酸碱平衡状态，鉴别诊断肾小管酸中毒；尿比重和渗透压反映肾脏浓缩功能；尿糖是肾糖阈降低或血糖升高的结果；尿蛋白可提示肾实质病变；尿沉渣镜检可发现红细胞、白细胞、管型、细菌等，红细胞常见于肿瘤、结石、感染、外伤，白细胞和细菌提示泌尿系感染。
4.肾血浆流量和滤过分数 肾血浆流量通常通过对氨基马尿酸的清除率计算，GFR与肾血流量（renal blood flow，RPF）的比值被称为滤过分数，正常值为20%，虽然不作为常规检查，但对于了解患者病理、生理改变有重要意义。肾脏通过自身调节、管球平衡、激素及神经体液调节，将RPF维持在相对恒定水平。
目前对于急慢性肾功能不全的评估多侧重于评价肾功能不全的严重程度以及预后的相关性，对于围手术期麻醉管理的指导意义尚不明确。目前根据肾功能检查项目的异常程度判断肾功能受损的部位和程度，提示麻醉医师需注意调整围手术期用药，维持水、电解质和酸碱平衡，同时加强围手术期肾功能保护。
（三）ERAS应用前景
ERAS策略由一系列有循证医学证据支持的康复方案构成，可有效降低结直肠手术的手术应激、促进术后康复。研究显示，ERAS方案可使结直肠术后并发症降低50%、住院时间缩短2.5天。改良后的ERAS成功用于多种类型专科手术，包括妇科、胸外科、血管外科和骨科手术，但在泌尿外科手术中的应用尚处于起步阶段。开放性根治性膀胱切除术后病死率可高达30%～64%，仍然是泌尿外科手术中的一大挑战，是应用ERAS指南的良好切入点，因此指南中对此类泌尿外科手术患者做出了相关推荐。
1.微创手术 开放根治性膀胱癌切除术和盆腔淋巴结清扫是治疗非转移性浸润性膀胱癌的金标准，但由于其病死率可高达64%，为降低发生率，通过微创途径降低手术应激逐渐得到推广，如机器人辅助腹腔镜根治性切除术。
2.术前咨询和教育 在腹部手术中，通过详尽的评估和咨询来降低患者的焦虑程度，促进伤口愈合和术后恢复，降低并发症。
3.术前用药和优化 药物优化，包括高血压、贫血、糖尿病患者加强锻炼、戒烟、戒酒等。超过33%的泌尿外科手术患者有不同程度的营养问题风险。对于根治性切除患者，术前营养不良是术后病死率增加的独立危险因素，术前口服营养支持对于泌尿外科患者并发症和病死率的改善，还有待研究。