减重手术术前评估
肥胖发病率在世界范围内逐年上升，减重手术已成为病态肥胖公认的有效治疗手段之一，目前应用最为广泛的为腹腔镜胃减容手术和腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路手术。肥胖引起的病理、生理改变，使得肥胖患者困难气道风险增加、氧合维持困难，同时肥胖继发的各种器官损害使麻醉医师面临更大的挑战。
（一）肥胖患者生理特点
1.肥胖的定义 肥胖是一种慢性疾病，成人、青少年和儿童的肥胖患病率都在不断上升。体重指数（body mass index，BMI）即患者的体重（kg）除以身高（m）的平方，是评估患者体重状态最常用的衡量指标。世界卫生组织定义BMI≥25为超重，≥30为肥胖；我国肥胖的标准：BMI 24～27.9为超重，BMI≥28为肥胖。与BMI相比，腹腔内脂肪与代谢综合征相关性更为明确，腰围可以简单直接地衡量脂肪在腹部蓄积程度。
2.肥胖患者的生理变化 肥胖引起的呼吸、心血管、内分泌、消化系统生理改变，对麻醉和围手术期管理均存在影响。
（1）肥胖对上气道的影响：肥胖患者脂肪组织可在咽喉壁堆积，使咽腔容积减小、咽腔轴线改变，咽部前方肌群（腭帆张肌、颏舌肌和舌骨肌）对咽腔扩张作用减弱，因此肥胖患者易合并阻塞性睡眠呼吸暂停。
（2）肥胖对呼吸生理的影响：①肺通气改变，由于胸壁脂肪组织的增加以及腹部增大导致的膈肌上抬，肥胖患者的肺容积会发生明显改变，FVC、FEV1 绝对值下降，FEV1／FVC无明显下降，多数单纯性肥胖症患者呼吸频率增加，血二氧化碳水平正常，但阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者易出现周期性夜间出现的低通气，而肥胖低通气综合征和匹克威克综合征的患者，可存在持续性的肺泡低通气，动脉血二氧化碳分压升高。②通气血流比失调，肺动脉高压肥胖患者功能残气量下降，当功能残气量低于闭合容量，呼气时小气道过早闭合、生理无效腔增加，导致通气血流比失调，将增加低氧血症的风险；而长期低氧血症可进一步导致肺小动脉收缩、肺动脉压升高，进一步加重通气血流比失调。③呼吸运动做功增加、氧耗增加，肥胖同时可导致胸部顺应性下降，尽管肺组织顺应性变化不大，但仍可导致气道阻力升高，呼吸运动做功显著增加，呼吸运动耗氧量增加。
（3）肥胖对循环生理的影响：肥胖患者循环血容量增加、血管阻力下降、心输出量增加、心率变化不大，主要通过增加每搏量而增加心输出量，肥胖者氧耗量增加显著降低了心血管储备功能，增加围手术期风险。长期前负荷增加会导致心肌肥厚、扩大，心室顺应性下降，进而发展为左心功能不全。而对于长期存在低氧血症和高碳酸血症的患者，低氧可刺激肺血管收缩，增加肺循环阻力，慢性肺动脉高压同时会导致右心功能不全。另外，心脏传导系统脂肪浸润，也增加了肥胖患者心律失常和猝死风险。
（4）肥胖对内分泌系统的影响：肥胖患者同时具有内分泌和代谢紊乱，出现糖耐量下降、脂代谢紊乱等，合并非胰岛素依赖性糖尿病、高脂血症等。
（5）肥胖对消化系统的影响：肥胖患者胃容积增大、胃排空减慢、胃液pH 降低，禁食状态下的肥胖患者仍有大量和p H＜2.5的胃液。肥胖患者腹内压增高，食管裂孔疝发生率较高，麻醉过程中出现误吸及吸入性肺炎的发生率均高于非肥胖患者。此外肥胖患者发生肝胆疾病的风险也有所增加。
（6）肥胖患者的并存疾病：肥胖患者多合并代谢综合征，如血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压等，肥胖患者处于高凝状态，围手术期血栓形成的风险是体重正常者的10倍，肥胖也是冠心病、充血性心力衰竭的重要危险因素。肥胖患者发生睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）和肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）比例较BMI正常者显著升高，另外患者罹患乳腺癌、前列腺癌、宫颈癌、结直肠癌和退行性关节病的风险均有所增加。
（二）肥胖患者腹腔镜手术的术前评估
对于肥胖患者的麻醉计划，必须考虑肥胖所引起的生理改变以及肥胖相关的合并症；因此，肥胖患者麻醉前应进行全面的术前评估，应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，重点识别和筛查肥胖相关并存疾病和高血栓风险的患者。术前对减肥手术死亡风险分层（obesity surgery mortality risk stratification，OS-MRS，表3-5）的评估可以指导术后监测和治疗，OS-MRS同样适用于非减肥手术。
表3-5 减肥手术死亡风险分层（OS-MRS）
（续表）(https://www.daowen.com)
1.呼吸系统 约10%肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，有研究显示BMI＞30为面罩通气困难的预测因素之一。由于肥胖患者氧储备下降使耗氧量增加，呼吸暂停期间去氧饱和较快，出现失败的气道情况时留给麻醉医生的反应时间较短。因此，术前应进行完善的呼吸系统评估，不仅要常规询问既往OSA、困难通气、困难插管等病史，评估张口度、甲颏距、Mallampati分级、颈后仰、下颌前伸等，更要结合患者面部、牙列和患者颈围充分进行气道评估，尽可能识别有困难气道风险的患者。在肥胖患者中OSA经常未被诊断，因此肥胖患者的术前病史和体格检查应明确地评估有无OSA的症状和体征，可采用STOP-Bang问卷调查表（表3-6）进行初步评估，除限期手术或小手术（需要最轻度镇静），OSA 高风险的患者应该转诊至睡眠医学专家处和／或进行睡眠测试，以明确诊断以及在手术前开始治疗的可能性。
表3-6 STOP-Bang问卷调查表
注：≥3个问题回答“是”，为OSAHS高危；＜3个问题“是”，为OSAHS低危。
病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，需要完善血液检查、胸部X线、肺功能检查、血气等，如血气提示患者存在明显二氧化碳潴留，则需要睡眠专家或肺专科医生进一步完善检查，并进行术前优化。
2.循环系统 循环系统的术前评估主要集中于患者是否患有高血压、冠心病、充血性心衰、房颤、肺动脉高压等并存疾病，应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位，注意左心衰或右心衰的症状体征，如颈静脉怒张、心脏杂音、肝大、水肿等。部分减重药物（苯基类）会导致二尖瓣反流。由于肥胖患者部分症状体征不易识别，术前心电图的P波、ST段和QRS波形对评估心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死有提示意义，必要时可行动态心电图及超声心动图等检查评估心血管状况。综合患者活动耐力、合并症以及预期手术部位和时长，进行心肺运动试验，预测术后并发症风险。
3.其他 必须了解空腹血糖、糖耐量；如果发现有糖尿病或酮血症时，应该在手术前给予治疗。此外由于肥胖患者较高反流误吸风险，术前应询问病人是否有食管反流症状。
（三）肥胖患者腹腔镜手术的术前准备
1.减重手术 成人减重手术的指征为BMI≥40且没有合并症，或BMI为35.0～39.9且至少合并一项严重的共存疾病，如2型糖尿病、高血压或OHS等。对于亚裔患者，这一BMI标准可能需要适度降低。减重手术主要是通过进行容量限制、吸收不良或改变胃肠道激素水平等达到减重作用，常用手术类型包括：Roux-en-Y胃旁路术、胆胰分流+十二指肠转位术、袖状胃切除术和腹腔镜下可调式胃束带术等。腹腔镜手术相较开腹手术而言，有失血少、切口疝发生率低、伤口感染率低、术后恢复更快以及住院时间更短等优势，逐渐成为减重手术的首选。
2.腹腔镜操作的生理学效应及其对肥胖患者的影响
（1）循环系统：①插入气腹针或充入气体牵拉腹膜可刺激迷走神经，导致缓慢性心律失常。②气腹压迫动脉、激活儿茶酚胺和肾素-血管紧张素系统和高碳酸血症均可增加全身血管阻力和肺血管阻力，其对心排血量和血压取决于患者目前的容量状态、充气压力和体位。③头高脚低降低回心血量，在容量不足的患者中，容易导致低血压的发生。
（2）呼吸系统：①气腹导致膈肌向头侧移位，减少功能残气量和肺顺应性，导致肺不张并增加气道峰压。②腹腔镜手术充气期间CO2 快速吸收进入循环，须增加通气以维持正常的呼气末CO2；而病态肥胖的患者气道压较高，过度通气较困难。
3.腹腔镜减肥手术术前准备 术前充分评估共存疾病，如高血压、糖尿病、OSA、营养不良和限制性肺病等，如可以术前进行优化，则充分进行优化。①对于有OSA 或OHS的肥胖患者，如已在使用持续正压通气或双水平气道正压通气治疗的，应继续坚持其治疗方案。②对于已经存在高血压、糖尿病和心力衰竭等问题的患者，应充分进行围手术期心脏风险评估，通过积极内科治疗进行优化。同时需要充分评估患者的术前心理状态，使患者明确改变生活方式的必要性，鼓励患者尽早开始锻炼。
由于肥胖患者使用少量镇静药物即可出现上呼吸道梗阻的风险增加，因此术前应尽量避免应用麻醉性镇痛药，可选用对呼吸抑制作用较小的苯二氮䓬 类药物进行镇静。肥胖患者误吸风险增加，但是否术前使用抑酸剂和H2 受体阻断剂目前仍存在争议。肥胖患者术后感染和深静脉血栓形成风险均增加，术前预防性使用抗生素和预防剂量低分子肝素是有必要的。另外肥胖患者手术可能需要加宽手术床以保证患者安全，避免压伤和坠床。加宽的血压计袖带可使血压监测更为准确。