二、皮下气肿
腹腔镜手术中，因人工气腹导致CO2皮下气肿是常见的并发症。腹腔镜术后明确诊断的皮下气肿发生率为0.43%～2.34%。而至少有77%的腹腔镜手术患者术后存在未被诊断的皮下气肿。有研究对腹腔镜下肾部分切除术患者行多排CT扫描发现：大部分患者术后均可探及皮下气肿。因此，如何预防皮下气肿腹腔镜手术中需重点关注的问题。
（一）皮下气肿的产生原因
造成皮下气肿的原因众多，贯穿整个围手术期过程。
（1）术前准备时，术者是否对手术确切操作位点及术中步骤了然于心将决定其对穿刺针进针位置、进针角度和进针深度的选择，倘若选择不当，在建立人工气腹时，可能因穿刺层次不当，气腹针进入皮下组织，则可直接导致皮下气肿。此外，术者也应对腹腔镜器械的各项功能及其局限性有着正确认识，对患者体格与体质情况有着充分了解，以免在建立气腹时，反复穿刺腹壁形成多个创道腔隙，气体经创道溢出，形成皮下气肿。
（2）穿刺针穿破腹壁后，气腹机向腹腔内注气，进入腹腔内的每一毫米汞柱气体都会传输至腹内壁及腹腔内组织，因此，若气腹机参数设置不当，气体流速过快或单位时间气体流量过大或腹内压过高都会对腹腔内生理循环造成影响，腹内压增高压迫腔静脉致外周血管阻力增大，回心血量下降、心排血量降低，从而导致组织灌注降低，组织损伤概率增大；另一方面，腹内压增高可直接影响腹部皮下组织的结构、完整性、组成成分、形态学以及抗张力强度等，组织更加脆弱；此外，腹内压增高影响其相邻组织结构的强度，促使潜在未闭的腹股沟管再通，气体自腹内外溢至皮下组织。这些因素都可触发皮下气肿。
（3）手术操作过程中，腹腔镜的镜子或分离钳、抓钳等相关器械经由腹壁进入腹膜腔，以可移动枢轴杆的形式在穿刺套管与腹壁筋膜之间形成了一个杠杆，器械的头端到腹壁的支点距离是为力矩，通过力的传导作用，腔镜器械对腹部皮下组织的切割力倍增。当手术医生持镜行扭转或挤压等操作时，只要对镜子施加一个很小的力量，都有可能对腹部皮下组织造成较大损伤。在常规腹腔镜手术时，手术医生直接持镜，对其所施加的力度有着很直观的触觉反馈和感知，对皮下组织的损伤程度能控制在可接受范围内。值得注意的是，在机器人辅助下腹腔镜手术中，手术医生位于操作台，所有操作由机器手臂代为完成，在手术操作过程中特别是在扭动镜头或是其他相关设备时，缺少触觉反馈与感知，使得术者在无知觉中施加力度或者扭矩过大，伤及腹部皮下组织、腹壁筋膜甚至腹腔内组织，导致气体从腹壁缺口外溢至皮下，致皮下气肿。
（4）高龄患者腹部皮下组织及腹壁筋膜疏松，消瘦体质的患者皮下脂肪组织匮乏，脂肪组织对气体的阻隔作用下降，均会导致气体外溢概率增大。
（5）术中频繁更换器械，反复拔除穿刺针或是套管本身与腹壁密闭性差，会增加腹壁肌层组织缝隙，腹腔内气体经松弛的腹膜口，沿人工腔隙走形，形成皮下气肿。
（6）手术时间过长意味着气腹时间延长，进腹气体总量增多，且腹壁大面积长时间的暴露于CO2环境中也增大了皮下气肿发生的概率（表8-6）。
表8-6 可能导致皮下气肿的因素
(https://www.daowen.com)
（二）皮下气肿的体征
当发生皮下气肿时，捻发感是其特异性最高的体征。即以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，也可听到类似捻动头发的声音。高碳酸血症及酸中毒则是皮下气肿最为常见的并发症，且常常伴随PetCO2增高、心率增快和血压增高（表8-7）。
表8-7 皮下气肿的体征
（三）皮下气肿的危害
一般情况而言，腔镜手术过程中，患者在机械通气状态下保持分钟通气量稳定，PaCO2渐进性升高，15～30分钟后达到平衡，并不再继续升高，如果15～30分钟后，PaCO2仍继续升高，应考虑是否发生CO2 皮下气肿。皮下气肿发生后，CO2 快速吸收入血，PaCO2显著升高。同时，气腹造成的腹内高压致横膈膜上抬，膈肌移动度下降，胸肺顺应性减少30%～50%，功能残气量减少及肺泡通气量降低，降低了肺排出CO2的能力。这种情况下依靠调节潮气量往往不能有效降低PaCO2，CO2在体内大量堆积引起的高碳酸血症：一方面直接诱发心律失常；另一方面，引起的呼吸性酸中毒增强应激反应，刺激儿茶酚胺类等应激激素释放，使心率增快，每搏量及心排血量增高，血压升高。此外，气腹时持续增高的腹内压可致胸、腹腔之间的一些潜在通道被动开放，皮下气肿时外溢的气体可沿着这些先天性缺损进入纵隔或是胸腔，导致纵隔气肿、气胸等。
（四）皮下气肿的预防
首先要充分认识腹腔镜手术中这一常见并发症。手术医生在手术开始前要对患者体型和体质情况、手术步骤和进程、腔镜器械的功能和局限性等各方面要有充分认识。气腹针进腹时应谨慎选取穿刺点，并根据患者不同体质或者特定手术类型对穿刺针进针位置，角度及在腹壁内行进轨迹进行针对性调整；对气腹机参数如气腹压力、气体流速、气体容积等进行个体化设置并设置上限报警；严格控制手术时长，降低气腹时间；选取恰当穿刺针，严格控制进腹的次数及腹腔穿刺的个数，减少反复穿刺或多处穿刺对腹壁筋膜的损伤；此外，在行机器人辅助下腹腔镜手术时，位于手术台前的助手应该对机器人的操作力度进行实时监控，并向操作台前的术者及时反馈，避免造成穿刺位点皮肤、皮下组织及腹腔内组织等的严重损伤。麻醉科医生应密切跟踪手术进程，不定时地检查额周、颈部及胸前皮肤是否出现捻发感，听诊是否有捻发音，关注PET CO2和PaCO2是否有异常升高。
（五）皮下气肿的处理
一旦发生大面积皮下气肿，应第一时间提醒术者，嘱其检查套管穿刺针位置，调整气腹机参数、降低气腹压力等。若处理后，PaCO2或PET CO2仍持续升高，则应要求手术医生尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹，改开腹手术，并及时调整呼吸参数，加大潮气量，增快呼吸频率，在无肺大泡、肺气肿等肺部疾患时，可采取适当过度通气排出体内CO2，降低PaCO2。在血气分析指导下降低PaCO2，不宜过快降低PET CO2，以避免发生“二氧化碳排出综合征”。此外，及时降压、降心率等对症治疗。若高碳酸血症时间持续较长，酸碱平衡严重失调者，可根据情况采用碳酸氢钠、利尿等纠酸治疗；若并发心律失常，则应行抗心律失常的相应治疗；皮下气肿吸收缓慢，应继续在镇静状态下行机控呼吸一段时间，尽量排出体内多余CO2后，再评估拔管指征，在必要时可带管入ICU，待情况平稳后再予拔管。