一、残余肌肉松弛
气管内插管控制呼吸的全身麻醉是腹腔镜手术中最为常用与安全的一种麻醉方式。良好的肌肉松弛有助于降低术中气腹压力，为外科操作者提供更大的手术空间，提高操作满意度。目前尚无证据支持腹腔镜手术中加大肌肉松弛药用量以提供较一般开腹手术更深度的肌肉松弛条件与患者术后并发症发生率及住院天数等相关。但有研究表明，腹腔镜手术中深度肌肉松弛可以有效减轻患者术后内脏痛并提高患者就医满意度。因此，肌肉松弛药的使用是腹腔镜手术麻醉中不可或缺的部分。然而，应用肌肉松弛药的一个严重并发症是肌肉松弛残余，容易引起术后上呼吸道梗阻、咽喉部功能障碍等，增加术后呼吸系统并发症发生率，增加住院费用，延长住院时间，甚至危及生命，是患者术后死亡的一个重要危险因素。因此腹腔镜手术后残余肌肉松弛应引起我们的足够重视。
（一）肌肉松弛的监测手段与肌肉松弛残余的诊断标准
神经刺激器是监测肌肉松弛效果最为客观的方法，是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌肉松弛药作用的强度、时效及阻滞性质。4个成串电刺激（TOF）是当前最为常用的术中神经肌肉阻滞深度监测手段，通过TOF刺激来观察肌颤搐的收缩强度和各次肌颤搐之间是否依次出现衰减，衰减的大小以第4个肌颤搐与第1个肌颤搐的比值（TOFr）表示，即TOFr=T4／T1（详见第五章）。
研究发现，当TOFr达到或超过70%时，潮气量、肺活量等肺功能基本恢复，曾将TOFr≥70%视作肌肉松弛作用消退，气管导管拔除的指征。但此后陆续临床报道，即使TOFr达到70%，上呼吸道功能紊乱和吞咽困难等问题依然存在，所以有学者提出应重新修订肌肉松弛残余诊断标准。已证实：T4／T1≥90%，咽喉肌肉功能紊乱及误吸性肺炎等相关并发症发生率显著降低，目前认为，要达到肌张力充分恢复，没有残余肌肉松弛作用，T4／T1应至少≥90%。
（二）残余肌肉松弛的危害
1.低氧血症 低氧血症是指血液中氧含量不足，动脉血氧分压（PaO2）与脉搏血氧饱和度（SpO2）下降，即PaO2＜60 mm Hg或Sp O2＜93%。残余肌肉松弛作用降低颈动脉体化学感受器对血氧含量降低的敏感性，使得机体对缺氧性通气反应（hypoxic ventilatory response，HVR）调节功能受损，是导致术后早期出现的难纠正性低氧血症的主要因素之一。有研究通过阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵等三种不同肌肉松弛剂的作用，在TOFr=70%的残余肌肉松弛状态下观察志愿者的自主呼吸状态及在低氧状态下呼吸调节能力，证实了残余肌肉松弛对HVR的抑制作用。残余肌肉松弛对HVR的这种影响无疑增加了患者心、脑等对氧敏感的重要脏器发生恶性事件的风险，且低氧血症在心肺储备能力下降患者（如小儿、肥胖患者、大量吸烟患者、高龄患者、孕妇）更容易发生，是其术后发生缺血性心脏病等严重并发症的重要诱因。
2.术后肺功能不全 研究发现即便TOFr恢复到80%，患者的潮气量、分钟通气量、用力肺活量、最大呼气流速等肺功能指标仍有一定程度的减退。Kumar等研究监测了150名患者术后的TOFr及肺功能指标，发现术后存在残余肌肉松弛（TOFr＜90%）时，患者用力肺活量及呼气流量峰值的绝对值相较无残余肌肉松弛患者（TOFr≥90%）分别下降了21%和19%，提示残余肌肉松弛是影响术后肺功能的主要因素。
3.上呼吸道梗阻 气道通畅取决于机体固有的气道结构特性与神经肌肉功能。在吸气过程中，以颏舌肌为主的咽扩张肌等肌群对抗呼吸肌运动传导产生的咽腔内负压以维持气道通畅。但存在残余肌肉松弛时，气道扩张肌和外展肌群张力的这种作用明显下降，难以克服吸气时的咽腔负压状态，甚至引起气道塌陷。研究表明，机体不同肌群对肌肉松弛药的敏感性存在差异，颏舌肌和喉肌等上呼吸道肌群对肌肉松弛药的敏感性高于拇内收肌及膈肌，等剂量肌肉松弛药的阻滞深度为咽扩张肌＞拇内收肌＞膈肌。肌肉松弛作用的消退顺序则正好相反，所以尽管神经肌肉功能监测提示拇内收肌的肌力基本恢复，上呼吸道肌群可能仍处于一定的阻滞深度而存在功能不全。研究证实：TOFr＜90%，受试者因咽喉部肌群功能障碍导致上呼吸道梗阻的发生率较高，因此，残余肌肉松弛是术后上呼吸道梗阻的一个独立危险因素。(https://www.daowen.com)
4.误吸 残余肌肉松弛对咽部肌肉的阻滞也影响到气道的保护机制。Sundman研究通过压力流量分析和咽部上X线影像视频等方法对20名健康志愿者进行监测，证实TOFr为60%、70%、80%时，咽部功能均存在一定程度的减退，即便TOFr达到90%时，仍有约13%的受试者出现咽部功能减退。可见，残余肌肉松弛使咽部肌肉张力及肌群间协调能力下降、吞咽迟滞、食管上段括约肌功能减弱，从而导致咽部功能受损，破坏了吞咽时固有的保护机制，最终导致术后患者误吸发生率增加。
早在20世纪80年代，Cooper等研究指出，上呼吸道梗阻、肺炎、肺不张、呼吸衰竭等呼吸系统相关并发症是患者意外入ICU 最常见的原因，其中至少一半以上是残余肌肉松弛所致。1986年法国的一项调查指出，65%以上的麻醉相关性死亡事件是由于术后呼吸抑制导致，残余肌肉松弛是其最主要原因。因此，残余肌肉松弛是患者术后呼吸系统并发症的一个重要因素，提高对其的认识和重视是预防和减少呼吸系统并发症的关键。
（三）残余肌肉松弛的防治
1.加强神经肌肉功能监测 加强神经肌肉功能监测是预防残余肌肉松弛最为有效的方法之一，Baillard的一项调查显示，围手术期使用神经刺激仪监测肌肉松弛状态可以将术后残余肌肉松弛（TOFr＜90%）的发生率由62%降至8%。此外，大量研究指出，通过术中神经肌肉功能监测，可以充分降低术后低氧血症、上呼吸道梗阻等呼吸系统并发症。然而，在实际临床操作过程中，想要做到实时神经肌肉功能监测尚有困难。因此，通过患者的临床指征判断其肌肉松弛恢复情况仍是我国大部分麻醉医生的必修课。其中抬头试验是最早于1961年由Dam 和Guldmann首次提出，被认为是较为可靠的判断方式，研究认为抬头时长超过5秒则提示TOFr可达50%～70%。但是在临床实际操作过程中，要求刚从全身麻醉中苏醒过来的患者保持5秒及以上时长的抬头状态，其很难配合，实际操作性较差，因此，目前临床上较少采用。压舌试验是目前较为常用的判断方法，其具有较强的特异性，研究认为要完成该项试验必须满足TOFr≥80%的条件。但如同抬头试验一样，全身麻醉中苏醒的患者较难配合完成该项试验，操作性较差。此外，伸舌、睁眼、举臂至对侧肩膀等动作也是临床上较为常用的判断方法，但其无法确切评价神经肌肉功能恢复情况，对残余肌肉松弛状况的评估并不可靠。
2.合理使用肌肉松弛药 不同时效肌肉松弛药的残余肌肉松弛发生率不同，大量研究表明长时效肌肉松弛药残余肌肉松弛发生率较高，而应用中、短时效肌肉松弛药可以减少残余肌肉松弛的发生。有研究通过比较长时效肌肉松弛药泮库溴铵和中时效肌肉松弛药罗库溴铵应用于骨科手术患者中对其术后恢复情况的影响，发现选用长效肌肉松弛药泮库溴铵的患者术后更易出现肌无力症状和低氧血症，在PACU 的滞留时间更长。Esteves的研究则比较了不同种类的中时效肌肉松弛药对残余肌肉松弛发生率的影响，发现不论是维库溴铵（32%）、顺式阿曲库铵（32.4%）、阿曲库铵（23.6%），还是罗库溴铵（20.8%），其术后残余肌肉松弛发生率无明显差异，且均低于长时效肌肉松弛药。因此，建议选用中短效肌肉松弛药，避免用长效肌肉松弛药。
3.肌肉松弛拮抗 直到今天，仍有许多麻醉医生认为肌肉松弛作用会随着时间自然消退，无须拮抗。然而研究表明，应用肌肉松弛药2小时后残余肌肉松弛TOFr＜70%患者高达37%，TOFr＜90%的发生率也有10%。因此，无特殊情况，应常规肌肉松弛拮抗。目前临床上常用的肌肉松弛拮抗剂主要为胆碱酯酶抑制剂和舒更葡糖钠这两类。
（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂是通过暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，与非去极化肌肉松弛药竞争乙酰胆碱受体，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常来达到拮抗残余肌肉松弛的作用。代表药物有新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明，新斯的明是临床工作中最常用的胆碱酯酶抑制剂。胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌肉松弛药的效果与其用量、给药时机等因素有关。在肌肉松弛药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间。目前认为，在4个成串刺激（TOF）分别出现1个肌颤搐、2～3个肌颤搐和4个成串刺激反应时应用拮抗药，则肌张力充分恢复时间分别为30分钟、10～12分钟和3～5分钟。因此，最佳给药时机应该在TOF肌颤搐计数达到2～3，最好是4时拮抗。然而，由于胆碱酯酶抑制剂存在心动过缓、恶心、呕吐及支气管痉挛等毒蕈碱样副作用，限制了胆碱酯酶抑制剂在临床中的实际应用。
（2）舒更葡糖钠（sugammadex）：舒更葡糖钠是一种新型的氨基甾类特异性肌肉松弛拮抗剂，通过选择性、高亲和性直接螯合血浆中的罗库溴铵或维库溴铵而使其失去活性，并迅速经肾脏排出，使血液和组织中肌肉松弛药的浓度迅速下降，引起肌肉松弛药与乙酰胆碱受体解离，使神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体功能恢复正常。舒更葡糖钠是一种合成的γ-环糊精，其第六个碳羟基基团上的硫醚侧链扩大了空腔，使其足够包裹氨基甾类神经肌肉阻滞药罗库溴铵或维库溴铵分子，使这两种药物立即失去药理活性，因此，可迅速拮抗罗库溴铵或维库溴铵等氨基甾类所致的深度肌肉松弛阻滞。与新斯的明不同的是，舒更葡糖钠并不需要考虑给药时机，其可在肌肉松弛药用药后的任意阶段用药，迅速拮抗包括深度神经肌肉阻滞在内的肌肉松弛状态。Flockton研究表明，2 mg／kg舒更葡糖钠将罗库溴铵的神经肌肉阻滞从T2显现恢复至TOFr=90%仅需2分钟。此外，舒更葡糖钠比新斯的明更有效降低术后肌肉松弛残余的发生率。Brueckmann通过给予不同的肌肉松弛拮抗药，将PACU 患者分为舒更葡糖钠组和新斯的明组，发现舒更葡糖钠组74名患者术后无一人出现残余肌肉松弛（TOFr＜90%），新斯的明组76名患者残余肌肉松弛发生率则高达43%。与之类似的报道还有很多，表明舒更葡糖钠较新斯的明可更为迅速、有效、安全地逆转罗库溴铵等氨基甾类肌肉松弛药的残余肌肉松弛。这一特性无疑更适用于腹腔镜手术，深度肌肉松弛条件使手术视野更佳，提高外科医生操作体验、降低患者术后疼痛指数的同时无须担心术后残余肌肉松弛的发生，被推荐为一些大型腹腔镜手术首选的肌肉松弛拮抗剂。然而值得注意的是，随着舒更葡糖钠临床上应用的增加，舒更葡糖钠的过敏反应甚至诱发严重过敏性休克的个案也不时出现，因此，必须重视舒更葡糖钠潜在的过敏性反应，需做好相应的变态反应检测工作，并备好相应抢救设备及药品。