术中风险分层管理与个体化多联预防
（一）术中风险分层管理
针对前述PONV简化风险评分，将具有0～1个、2～3个、3个以上危险因素的患者认定为PONV“低危”“中危”“高危”。表8-2总结了术中风险分层管理的具体策略。
表8-2 PONV风险分层管理策略
注：预防和治疗举例：药物A：地塞米松4 mg（成人）或0.15 mg／kg（儿童）；药物B：昂丹司琼4 mg（成人）或0.1 mg／kg（儿童）；药物C：氟哌利多1 mg（成人）或10～15μg／kg（儿童）；药物D：茶苯海明1 mg／kg（成人）或0.5～1 mg／kg（儿童）。如治疗失败，应及时评估并更换止吐药物。TIVA：total intravenous anesthesia，全凭静脉麻醉。
（二）PONV的预防性用药
用于成人PONV预防的药物种类主要包括：
1.5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine，5-HT3）受体拮抗剂 如昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼等。5-HT3受体拮抗剂是PONV 最常用的预防和治疗药物，昂丹司琼是研究止吐药物疗效的金标准，可有效预防术后24小时内的PONV。研究表明，昂丹司琼4 mg与雷莫司琼0.3 mg、格拉司琼1 mg、多拉司琼12.5 mg、托烷司琼2 mg具有等效的止吐效果，且联合地塞米松的止吐效果显著优于单药预防。第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼0.075 mg总体止吐效果显著优于第一代5-HT3受体拮抗剂格拉司琼1 mg和昂丹司琼4 mg。进一步研究表明，帕洛诺司琼对术后24小时内PONV的预防作用与等效剂量格拉司琼相似，但对术后24～48小时的止吐效果则明显优于格拉司琼和昂丹司琼，主要得益于帕洛诺司琼具有更长药物半衰期（长达40小时）。昂丹司琼、多拉司琼、格拉司琼、托烷司琼于手术结束时使用，预防PONV 的效果好，而帕洛诺司琼则建议于麻醉诱导时给药，预防效果好。
值得注意的是，所有第一代5-HT3受体拮抗剂均可延长QTc间期。美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）曾就该副作用发表声明，用于化学治疗患者预防恶心或呕吐的昂丹司琼单次剂量不宜超过16 mg，累积使用超过32 mg昂丹司琼预防作用无显著改善。此外，其他不良反应还包括：头痛、肝损害、便秘等。
2.神经肽1（neurokinin-1，NK-1）受体拮抗剂 如阿瑞吡坦、卡索吡坦、罗纳吡坦等。NK-1受体是预防PONV 的治疗新靶点，研究表明，阿瑞吡坦（药物半衰期：40小时）40 mg口服可有效预防PONV，其术后24小时的预防效果与昂丹司琼40 mg相当，术后24～48小时的预防效果则明显优于昂丹司琼，而与地塞米松联合用药的预防效果亦显著优于昂丹司琼和地塞米松的联合预防。卡索吡坦和罗纳吡坦是近年来新研制的NK-1受体拮抗剂，临床研究均提示其预防PONV的效果显著优于昂丹司琼。
3.皮质类固醇 如地塞米松和甲波尼龙。大量临床证据表明，麻醉诱导时使用地塞米松4～5 mg可有效预防高危患者PONV的发生。地塞米松4 mg与昂丹司琼4 mg和氟哌利多1.25 mg具有同等效应，均可独立降低PONV 风险约25%。新近的研究表明，麻醉诱导时使用地塞米松8 mg或0.1 mg／kg不仅可以有效预防PONV，还可作为多模式镇痛的重要组成，减少术后阿片类药物的需求量，强化术后镇痛，促进术后康复。然而，术前使用地塞米松8 mg或0.1 mg／kg的合理性仍存争议。有研究担忧该剂量可能增加术后伤口感染风险，并对未经控制的糖尿病患者造成一定影响。
4.丁酰苯类 如氟哌利多和氟哌啶醇等。丁酰苯类药物因其可延长QTc间期，故不常规作为一线预防用药。研究表明，手术结束时给予氟哌利多0.625～1.25 mg可有效预防PONV，循证医学证据表明，成人使用小剂量氟哌利多（＜1 mg或15μg／kg）即可有效预防PONV，且不增加副作用的发生率。(https://www.daowen.com)
5.抗组胺药 如茶苯海明和氯苯甲嗪等。茶苯海明也可有效预防PONV，且与地塞米松和昂丹司琼的效果相当，但其合适剂量与使用时间的临床证据尚不充分。
6.抗胆碱能药物 如东莨菪碱等。术前1天晚上或术前2小时使用东莨菪碱透皮贴剂可作为PONV的辅助用药，有研究认为，其预防作用与昂丹司琼和氟哌利多相当，但术后口干和视物模糊的发生率较高。
7.其他 研究表明，丙泊酚预防PONV 的有效血浆浓度为343 ng／m L，远低于麻醉（3～6μg／m L）和镇静（1～3μg／mL）的血浆浓度，以丙泊酚为主的TIVA 可有效降低PONV 发生率达25%。小剂量丙泊酚（20 mg）还可作为PACU中PONV的挽救措施，其治疗效果与昂丹司琼相当。此外，α2-肾上腺素受体激动剂（如可乐定和右美托咪定），也被证实有一定程度的预防作用。术前1～2小时加巴喷丁600～800 mg口服或手术结束前咪达唑仑2 mg静脉注射，也可有效预防PONV，其效果与昂丹司琼相当。
表8-3总结了成人常用预防性用药的药物剂量和给药时机的循证医学证据。
表8-3 PONV成人常用预防性用药的药物剂量和给药时机
（续表）
注：im，intramuscular injection，肌内注射；iv，intravenous injection，静脉注射；ODT，orally disintegrating tablets，口腔崩解片；po，peros，口服。按首字母顺序排序。
此外，有研究表明，电针刺激、足量补液、小剂量纳洛酮［0.25μg／（kg·h）］、术后咀嚼口香糖等，均可有效降低PONV的发生，可作为辅助预防措施。
（三）个体化多联预防策略
总体而言，药物联合预防效果显著优于单药预防。因此，具有2个以上PONV 风险因素的高危患者，推荐采用2种及2种以上的药物多联预防策略。表8-4总结了成人与儿童PONV高危患者的多联药物预防策略。
表8-4 成人与儿童PONV高危患者的多联药物预防策略
PONV 高危患者的麻醉方法选择与管理方面，在满足手术要求的前提下，推荐使用区域阻滞或丙泊酚TIVA替代全身麻醉。如实施全身麻醉，则推荐丙泊酚TIVA麻醉，应避免使用挥发性麻醉药和氧化亚氮。非药物治疗，如电针刺激、足量补液、术后咀嚼口香糖等可考虑作为药物预防的辅助措施。研究表明，5-HT3受体拮抗剂与地塞米松或氟哌利多，以及地塞米松与氟哌利多的联合预防优于任何单药预防。
PONV高危患儿强烈推荐使用双联及以上不同作用机制的药物预防。表8-5总结了儿童PONV药物预防的推荐剂量。
表8-5 儿童PONV药物预防的推荐剂量
注：*推荐用于1月龄以上患儿。
（四）PONV的治疗
PONV的治疗以药物为主。未使用药物预防的PONV患者，推荐使用5-HT3受体拮抗剂，且治疗剂量应小于预防剂量，如昂丹司琼1 mg、格拉司琼0.1 mg、托烷司琼0.5 mg。其他替代治疗还包括：地塞米松2～4 mg、氟哌利多0.625 mg、异丙嗪6.25～12.5 mg。已使用药物预防的PONV 患者，原则上不应使用与预防药物作用机制相同的药物治疗PONV。丙泊酚20 mg可作为PACU 内PONV 的挽救治疗，其效果与昂丹司琼相当。对于预防失败的PONV患者，6小时内反复使用同一种预防药物是无效的。已使用昂丹司琼4 mg预防的患者，术后4小时内发生的PONV 对再次给予昂丹司琼或托烷司琼治疗均无效。不推荐对PONV 预防失败的患者反复给予长效药物，如地塞米松、帕洛诺司琼、阿瑞吡坦、东莨菪碱透皮贴等。