病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，56岁，体重72 kg，BMI 26.4。主因上腹部隐痛不适1个月入院。
2.现病史 精神可，体力一般，食量正常，体重无明显变化。
3.既往病史 甲状腺功能亢进症病史20年，口服甲巯咪唑（10 mg／d）治疗。吸烟30年，戒烟1年，无嗜酒史。
4.胃镜检查 胃体上段溃疡性质待定。
5.组织活检病理 胃体中低分化腺癌。
6.入院诊断 ①胃癌。②甲状腺功能亢进症。
7.手术计划 腹腔镜下胃癌根治术。
二、围手术期管理经过
1.术前评估
（1）并存疾病：合并甲状腺功能亢进症，控制可，继续服用甲巯咪唑。
（2）气道评估：张口，颈部活动度可，甲颏间距大于6.5 cm，Mallampatti评分2级。
（3）心肺功能评估：正常。
（4）代谢水平评估：正常。
（5）药物或食物过敏史：无。
表9-1 综合评估
2.术前准备
（1）宣教：告知围手术期各项事宜，指导患者填写“自我报告数据”，告知疼痛评估方法。
（2）功能锻炼：深呼吸锻炼，每天吹气球大于3次，每次超过15分钟；翻身锻炼，爬楼梯3～4层，每天超过1次；或者每天步行超过3 000步。
（3）戒烟、戒酒：患者吸烟史20年，戒烟1年，无嗜酒史。
（4）术前2小时前饮用含糖（14.2%）饮料355 mL。
3.术中管理
（1）入手术室后，三方核对患者信息。
（2）连接心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和Narcotrend监测。
（3）右美托咪定1μg／kg，静脉泵注10分钟。
（4）行Allen试验，阴性者行桡动脉穿刺置管。
（5）静脉诱导用药：咪达唑仑2 mg，丙泊酚TCI 2.5μg／mL，舒芬太尼0.5μg／kg，罗库溴铵50 mg。
（6）麻醉维持用药：丙泊酚TCI 2～3.5μg／m L，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），右美托咪定0.4μg／（kg·h），间断追加罗库溴铵。(https://www.daowen.com)
（7）术中保温：放置测温尿管监测术中体温，复温毯和加温液体保温，维持中心体温大于36℃。
（8）麻醉深度监测：Narcotrend监测40～60，监测原始脑电，避免爆发抑制。
（9）呼吸管理：FiO2 40%，Vt 420 mL，PEEP 6 cm H2 O，PaCO2 35～45 mm Hg。
（10）容量管理：尽量缩短术前禁食禁饮时间。术中晶体液4 mL／（kg·h），出血在允许范围则给予胶体液补充失血量，血红蛋白达70 g／L，则补充红细胞。根据有创测压的数值和麻醉深度监测调整麻醉药物输注，血压维持在±20%以内。
（11）多模式镇痛：①全身麻醉诱导后静脉注射氟比洛芬酯100 mg。②双侧腹横平面阻滞，注射0.375%罗哌卡因30 mL。③手术结束前30分钟静脉注射羟考酮7 mg。④关腹时切口局部浸润（0.375%罗哌卡因20 mL）。⑤术毕予患者静脉自控镇痛（羟考酮3 mg／次，锁定10分钟）。⑥POD 1～3，氟比洛芬酯100 mg，2次／天。
（12）预防术后恶心和呕吐：诱导时静脉注射地塞米松8 mg、帕诺洛司琼0.25 mg。
（13）肌肉松弛拮抗：手术结束时静脉推注新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg。
4.麻醉小结
（1）手术时长：5.5小时。
（2）麻醉药物总量：咪达唑仑2 mg，右美托咪定100μg，舒芬太尼35μg，罗库溴铵90 mg，丙泊酚2 300 mg，瑞芬太尼3 mg。
（3）总入量：2 300 mL（乳酸林格液1 600 mL，羟乙基淀粉500 mL，生理盐水200 mL）。
（4）总出量：600 mL（尿量500 mL，出血100 mL）。
（5）出手术室时Steward评分：6分。
（6）出手术室时疼痛评分（NRS）：2分。
5.术后恢复
（1）疼痛管理：术后由急性疼痛护士和病房护士进行疼痛评估和管理。疼痛评分及副作用见表9-2。
表9-2 术后镇痛评估及处置情况
（2）早期肠内营养：术后2小时开始经营养管给予糖盐水，术后6小时开始经口进食。护士根据腹胀评分等调整肠内营养的泵速。术后第2天肛门排气，第3天排便。详细进食情况见表9-3。
表9-3 术后进食及胃肠功能恢复情况
（3）早期离床活动：术后7小时下床活动，术后0～4天的活动及睡眠时间见图9-1。
图9-1 术后患者离床活动时间及睡眠时间
（4）围手术期管道管理：胃管、尿管、营养管和引流管的置入及拔除时间见表9-4。尿管和胃管的拔除时间遵循了尽量缩短留置时间的原则。引流管和空肠引流管则是根据具体情况分析确定拔除时间。
表9-4 围手术期管道置入及拔除情况
（5）预防血栓：术后应用间歇加压泵，尽早下床活动。术后24小时直至出院皮下注射低分子肝素2 500 U，每天1次。