ERAS 管理分析
一、术前管理要素
1.术前宣教 本院入选ERAS路径的择期胃癌手术患者均于入院前行院前检查，由麻醉前门诊评估合格后收治入院。从外科医师接诊患者开始即进行宣教，贯穿患者的整个围手术期。宣教方式为分发宣传册、面对面讲解以及通过APP宣教，内容包括术前锻炼方法、术后疼痛评估和营养指导等。
2.术前状况优化 本例患者合并甲状腺功能亢进症，服用药物控制良好，围手术期管理原则之一就是控制应激水平，避免诱发甲状腺功能亢进症危象。胃癌手术后呼吸系统的并发症高，对患者进行功能锻炼可以降低此类并发症发生率，针对心肺功能的锻炼包括吹气球和爬楼。
3.术前准备 本例虽为胃癌患者，但不存在梗阻症状，为改善胰岛素抵抗，术前2小时之前饮用含糖饮料355 mL（含糖50 g）。术前未行机械性肠道准备。
二、术中管理要素
1.麻醉药物选择 本例为腹腔镜胃癌根治术，手术时间一般大于3小时，选择全凭静脉麻醉在降低术后恶心和呕吐发生率方面有一定优势。辅助右美托咪定静脉泵注，可以节余术中阿片类用量，降低相关副作用。采用Narcotrend监测麻醉深度，可以避免麻醉过浅或过深。
2.肌肉松弛管理 本例选择罗库溴铵间断给药维持肌肉松弛，术毕采用新斯的明拮抗，避免了肌肉松弛残余作用。但是术中没有应用神经肌肉功能监测，因此对肌肉松弛管理不够精确。
3.疼痛管理 贯彻多模式和预防性镇痛的原则，本例是在局部麻醉和NSAID类药物的基础上，采用无背景剂量患者自控静脉泵的阿片类药物进行补救镇痛。患者在术后第1天活动时有轻度头晕，无其他不良反应。
在预防恶心和呕吐的用药上选择了长效的5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。这类手术患者发生恶心和呕吐的高峰多在手术当天和术后第1天，尤其是第一次下床活动时，告知正确的下床方式也有助于减少恶心和呕吐发生。
4.液体管理 术前缩短禁食禁饮时间和避免肠道准备可以减少潜在的容量不足。本例患者没有心血管系统疾病等高危因素，利用类似无创心排量监测的目标导向的液体治疗（GDFT）未必获益，从经济的角度考虑，未行这类监测。围手术期容量管理的原则为接近零平衡。
三、术后管理要素
1.早期下床活动 在完善镇痛的基础上，早期下床活动是促进胃肠功能恢复、减少术后并发症的重要环节。本例患者在术后7小时下床活动，从术后第1天到出院前活动时间均在5～7小时，睡眠时间4～8小时，到达了预期目标。
2.早期经口进食 术后2小时后就通过空肠营养管给予肠内营养（糖盐水250 mL），术后6小时嘱患者少量经口饮水（糖盐水100 mL）。对于经口饮水，我们嘱患者小口慢咽，少量多次，每隔20分钟即可进水一次。术后第1天，通过空肠营养管给予糖盐水500 mL，速度控制在20～40 mL／h，经口饮水500 mL。术后第2天，通过空肠营养管给予稀释的肠内营养制剂1 000 mL，速度控制在40～60 mL／h，由于患者当天早上排气，嘱患者经口进全流食750 mL。术后第三天，通过空肠营养管给予肠内营养制剂1 500 mL，速度控制在60～80 mL／h，嘱患者经口进半流食1 000 mL。术后第4天，通过空肠营养管给予肠内营养制剂2 000 mL，速度控制在80～100 mL／h，嘱患者经口进半流食1 500 mL。患者术后未发生明显腹胀，术后第2天即排气，术后第三天即排便。
（聂煌 季刚）