病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，49岁，身高179 cm，体重70 kg，BMI 21.8。主因“纳差、乏力1月余”入院。
2.现病史 患者1个月前无明显诱因感乏力，无发热、恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，未在意，症状逐渐加重，伴恶心、体重下降。半个月体重下降3～5 kg，无呕吐，无皮肤颜色发黄，无尿色发黄，无腹痛、腹泻、胸痛、心悸、胸闷等不适，今为求治，于我院就诊。门诊行彩超检查，结果显示肝右叶不均质回声（考虑占位性病变），肝门处淋巴结可见，门静脉内径增宽，脾大；以“肝占位”为诊断收住院，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，近期体重下降3～5 kg。
3.既往病史 2 个月前体检发现血糖增高，空腹血糖9.4 mmol／L，餐后血糖14.0 mmol／L，未系统诊治。否认传染病史，否认“高血压、心脏病”病史，否认手术外伤史，无输血或献血史，无药物及食物过敏史。
4.个人史 无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；无其他不良嗜好，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史。
5.家族史 父亲有“2型糖尿病”病史，母亲死于肺癌，兄弟姐妹5人均有“2型糖尿病”病史，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
6.体格检查 T 36.8℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 124／68 mm Hg。患者发育正常，营养良好，神志清楚，精神佳，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部未触及包块，无压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏肋缘下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，脾区及肾区均无叩击痛，腹部叩诊鼓音，移动浊音阴性，肠鸣音4次／分。
7.实验室及影像学检查
（1）心电图：窦性心律75次／分，ST-T改变。
（2）血常规：白细胞7.27×109／L，血红蛋白131 g／L，血小板238×109／L；肝功能（丙氨酸氨基转移酶56 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶55 U／L，碱性磷酸酶340 U／L，谷氨酰转肽酶282 U／L，总胆红素23.7μmol／L，直接胆红素11.5μmol／L，白蛋白36.3 g／L）；肿瘤标志物：AFP阴性。乙型肝炎病毒DNA定量：3.58E+0.5 U／mL。
（3）胸部X线片、电解质、凝血功能正常。
（4）心脏彩超：三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常，EF：65%。颈部血管彩超：双侧颈总动脉局部内-中膜增厚。腹部彩超：肝右叶不均质回声（考虑占位性病变），肝门处淋巴结可见，门静脉内径增宽，脾大。
8.CT 肝右后叶巨大占位（13 cm×13 cm），建议结合临床并进一步MRI检查。(https://www.daowen.com)
9.MRI 肝右后叶巨大占位，考虑肝癌。
10.术前诊断 ①肝占位（原发性肝癌）。②慢性乙型肝炎后肝硬化。③2型糖尿病。
11.手术计划 腹腔镜右半肝脏切除术。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 患者头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，心肺功能基本正常，代谢当量10 MET。肝脏基本功能评估：肝功能Child-Pugh A级。肝脏储备功能评估：吲哚菁绿（ICG）：10.0%（ICG R15≥14%是肝脏切除术后肝功能不全的危险因素）。剩余肝体积评估：患者标准肝体积1 383 cm3，术前肝体积2 496 cm3，不含肿瘤的正常肝脏体积1 209 cm3，肿瘤体积1 287 cm3，预留肝体积563 cm3（右半肝脏切除），预留肝体积／标准肝体积=563／1 383×100%=40.7%（对于明显肝实质损伤患者，保留功能性肝脏体积应≥40%标准肝体积）。ASAⅡ级，无手术麻醉禁忌证。嘱术前禁食6小时，术前2小时饮清水250～300 mL。
2.麻醉过程 患者入手术室前调整室温24℃，入手术室后常规心电监护（NIBP 130／80 mm Hg，HR 68次／分，Sp O2 99%），局部麻醉下左侧桡动脉置管测压，开放外周静脉和右颈内静脉通路，术中持续监测中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）和动脉脉压变异度（PPV）。
3.麻醉诱导 给氧去氮3分钟（氧流量8 L／min），依次静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼35μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg，气管插管后机控呼吸，机械通气设置吸入氧浓度（FiO2）为0.7，潮气量8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，并监测呼气末CO2浓度（FetCO2）。麻醉诱导后，经鼻放置体温探头，暖风机调至38℃暖风保温，应用术中间歇性充气压缩泵预防血栓。留置尿管，不放置胃管。然后患者左侧卧位，在超声引导下经右侧胸T6～T8节段行椎旁神经阻滞，分别给予0.4%罗哌卡因15 mL。
4.麻醉维持 丙泊酚TCI靶控1.5～2.5μg／m L，七氟醚吸入，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），罗库溴铵3 mg／（kg·h）。使用Narcotrend麻醉深度监测，调整指数范围38～46。根据患者生命体征变化及脑电监测调整麻醉药泵注速度，并进行神经肌肉功能监测，肌肉松弛深度（PTC 1～2）。
5.手术过程 手术开始前30分钟给予抗生素，气腹后取头高脚低15°～20°，气腹压力维持在10～12 mm Hg；术中根据PetCO2来适当调整呼吸参数，使PaCO2维持在35～45 mm Hg，体温维持在36～37℃。手术探查腹腔：肝脏体积有所增大，表面弥漫大小不等结节，呈肝硬化样表现。于肝右叶可触及一约15 cm×14 cm×13 cm 大小肿物，考虑肝恶性肿瘤。决定右半肝脏切除，切肝前控制液体量3 mL／（kg·h），加深麻醉并泵注硝酸甘油0.2μg／（kg·min），控制CVP在0～5 cm H2 O。患者ABP下降至90／40 mm Hg时，应用去甲肾上腺素0.05～0.1μg／（kg·min）维持血压在110／60 mm Hg左右。肝脏切除中，出血量约800 mL。监测动脉血气分析：pH 7.50，PaCO2 54 mm Hg，PaO2 147 mm Hg，SO2 99.1%，Hb 9.1 g／dL，K+4.0 mmol／L，BE-3.2 mm Hg，输悬浮红细胞2 U。创面止血完成后，采用目标导向液体治疗，快速输注晶体液和胶体液使CVP恢复到10 cm H2 O左右，PPV＜13%，共输注乳酸钠林格液1 500 mL、羟乙基淀粉500 mL。手术时间超过3小时追加一组抗生素。手术结束前30分钟停用七氟烷，手术结束前15分钟根据麻醉深度监测逐渐减少丙泊酚的用量；腹腔内操作结束后停用丙泊酚及罗库溴铵，在手术结束前2～3分钟停用瑞芬太尼。手术时间为370分钟，尿量1 000 mL，肝脏创面留置一根腹腔引流管。
6.术中强化预防呕吐治疗 患者诱导后给予8 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30分钟给予5-HT3受体拮抗剂（托烷司琼5 mg）静脉推注。
7.术后镇痛 术前经右侧T6～T8椎旁神经阻滞，术中给予NSAID氟比洛芬酯注射液1 mg／kg，术后留置静脉自控镇痛泵（PCIA 泵），配制方法为羟考酮30 mg+氟比洛芬酯200 mg加入生理盐水至100 mL，维持剂量2 mL／h，单次自控剂量2 mL，锁定时间20分钟。
三、术后转归
手术结束后静脉注射舒更葡糖钠（布瑞亭）4 mg／kg，5分钟后神经肌肉功能监测TOFr（T4／T1）恢复到0.9，患者自主呼吸恢复，自主潮气量＞6 mL／kg，呼吸频率＜30次／分，循环功能稳定（无收缩血管药物支持），拔除气管导管，连接术后PCIA 泵，送入PACU，进行吸氧和心电监护。拔管及恢复期血流动力学未见明显波动，查动脉血气分析：pH 7.45，PaCO2 43.9 mm Hg，PaO2 87 mm Hg，SO2 96.1%，Hb 11.1 g／dL，K+4.1 mmol／L，BE+1.2 mm Hg。待患者循环平稳，意识完全清醒，呼吸和氧合恢复至术前基础水平，从PACU 转回病房。术后24小时VAS评分2分，48小时VAS评分2分，术毕6小时拔除尿管，8小时下床活动，术后第5天拔除腹腔引流管，第16天出院。