ERAS 管理分析
肝脏手术的ERAS同时涉及外科、麻醉、护理等多学科的管理，必须由外科医师、麻醉医师、护理人员、患者及家属多方面密切配合才能顺利进行。腹腔镜肝脏切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，尤其适合术后加速康复的管理。从麻醉管理的角度，促进术后加速康复的主要因素为术中麻醉药物剂量的控制，避免术后苏醒延迟、呼吸抑制、恶心和呕吐等不良反应，以及完善的术后镇痛。ERAS方案大致可分为术前准备、术中处理、术后措施3个重要部分。
一、术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前评估、宣教、指导禁食禁饮时间、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
1.术前评估 对患者麻醉和手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症的全面评估。心肺功能和肝脏基本功能评估直接关系到术中的稳定及术后的康复，是初步确定患者是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。
术前麻醉访视时，麻醉医师应仔细询问患者病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行ASA分级、气道等的评估。心肺功能：以改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）及代谢当量（metabolic equivalent，MET）评价围手术期严重心脏并发症的风险，结合动态心电图和心脏超声检查可提供全面的评估。该病例患者除糖尿病史外，无心肺脑部疾病，心肺功能基本正常，代谢当量10 MET；无抽烟饮酒史，头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，术前心电图、心脏彩超基本正常，ASAⅡ级，在访视中详细向患者讲解采用的麻醉方式、麻醉中可能出现的相关并发症，以及解决方案、术后的镇痛策略、康复各阶段可能出现的问题及应对策略等，解答患者的术前疑虑，减少术前紧张焦虑。(https://www.daowen.com)
2.肝功能评估 肝脏手术麻醉除了对心肺功能的评估，还需综合考虑肝功能、肝硬化程度、肝储备功能等情况。应特别关注患者的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。麻醉方法及药物的选用应选择直接对肝脏毒性和血流的影响较小的药物。肝功能评估目前主要采用Child-Pugh分级。
表9-12 Child Pugh分级
注：A级：5～6分，手术危险度小，预后最好，1～2年存活率85%～100%；B级：7～9分，手术危险度中等，1～2年存活率60%～80%；C级：≥10分，手术危险度较大，预后最差，1～2年存活率35%～45%。
该病例患者肝脏基本功能评估：总胆红素、白蛋白及凝血功能正常，无腹水，肝性脑病，肝功能Child-Pugh A 级；肝脏储备功能评估：吲哚菁绿（ICG）：10.0%（ICG R15≥14%是肝脏切除术后肝功能不全的危险因素）。剩余肝体积评估：患者标准肝体积：1 383 cm3，术前肝体积：2 496 cm3，不含肿瘤的正常肝脏体积：1 209 cm3，肿瘤体积1 287 cm3，预留肝体积：563 cm3（右半肝脏切除），预留肝体积／标准肝体积=563／1 383×100%=40.7%（对于明显肝实质损伤患者，保留功能性肝脏体积应≥40%标准肝体积）。肝脏储备功能良好，可行手术切除治疗。
3.术前麻醉用药 该患者术前无紧张焦虑情况，为避免影响术后快速苏醒，未给予术前用药。对于老年患者术前更应慎用抗胆碱药物及苯二氮䓬 类药物，以降低术后谵妄的风险。
4.术前禁食 过度且长时间禁食、禁水并不能促进排空胃内容物，反而会引起患者强烈不适感，增强手术应激，促进术后炎症因子和相关激素释放，加重术后胰岛素抵抗。对于肝脏手术的患者，胰岛素抵抗会严重影响肝细胞再生和肝功能恢复，因此术前饮糖水可以提高机体对胰岛素的敏感性，改善术后胰岛素抵抗。由于此患者合并糖尿病，术前访视时特别强调禁食6小时，术前2小时饮清水250～300 mL。
5.预防性使用抗菌药物 由于肝脏切除中涉及胆管切开，肝脏手术切口为Ⅱ类切口，术前需预防性使用抗菌药物。使用原则：①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。②应在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。③单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间＞3小时或术中出血量＞1 000 mL，可在术中重复使用1次。
6.预防性抗血栓治疗 大范围肝脏切除被认为是术后发生静脉栓塞的独立危险因素，而肝脏恶性肿瘤也是静脉血栓栓塞症的危险因素。此患者应用弹力袜和术中间歇性充气压缩泵等机械抗血栓措施，以减少远期静脉血栓的发生。
二、术中管理
1.预防低体温 麻醉中由于体温调节中枢受到药物影响，常出现低体温（体温＜36℃），可导致机体血液重新分配，皮肤血管收缩，免疫力下降，最终增加伤口感染风险。此外术中低体温损伤心功能，可增加出血风险和输血发生率，增加肝脏切除的危险性，并且影响麻醉苏醒。因此避免术中低体温的出现对于加速康复尤为重要，此病例患者主要采用保持手术室内温度及暖风机调至38℃暖风保温。
2.麻醉方法及药物 麻醉和手术对肝脏的影响取决于采用的麻醉方法、具体的手术方式以及肝脏疾病的严重程度。此外围手术期事件如低血压、使用对肝脏有毒性的药物等均会加重术中肝损伤。因此麻醉过程中首要问题是避免肝门、腔静脉阻断时血流动力学的剧烈波动，所以腹腔镜肝脏手术常规需要建立有创动脉血压监测，为预防术中大出血，应建立适合快速补液及输血的中心静脉通路并监测中心静脉压。
肝脏手术患者大多存在肝功能的异常，该病例患者存在肝硬化及转氨酶升高，而且手术时间较长，单纯全身麻醉术中使用较多阿片类药物容易引起苏醒延迟及延迟性呼吸抑制，不利于患者加速康复。目前多推荐全身麻醉联合区域阻滞，以减少全身麻醉药物尤其阿片类药物的剂量。但肝脏手术患者围手术期存在凝血功能异常的风险，椎管内阻滞可能引起硬膜外血肿，需要谨慎使用。
此外麻醉药物尽可能选用对肝脏功能影响较小的麻醉药物，推荐使用无肝脏毒性、不经过肝脏代谢的中短效麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，此例患者术中维持选择了短效的瑞芬太尼、罗库溴铵（布瑞亭）快速拮抗，以及代谢终产物无肝毒性的七氟烷，保证在手术结束后患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。同时术中采用脑电监测（narcotrend）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓，又可以准确判断术后唤醒的时机。
3.深度肌肉松弛及拮抗 腹腔镜肝脏切除术手术时间较长，术中过高气腹压力可能抑制腹腔内脏器血流灌注，造成内脏缺血；其次，高气腹压力还可能导致回心血量明显下降，带来心血管风险。另外，高气腹压力还伴随高碳酸血症和呼吸性酸中毒、气体栓塞风险，以及增加术后疼痛发生率。目前多推荐在腹腔镜手术过程中使用深度肌肉松弛以将低气腹压力（≤12 mm Hg），可改善手术视野显露，减少术后疼痛。因此，在腹腔镜手术中尤其强调肌肉松弛药的使用和术后逆转。肝功能障碍患者最为明显的是肌肉松弛药作用时间延长，通过神经肌肉功能监测可以避免麻醉肌肉松弛药残余引起不良后果。另外新型特异性拮抗剂舒更葡糖钠注射液（布瑞亭）可在短时间内完全逆转甾体类肌肉松弛药罗库溴铵的神经肌肉阻滞作用，促进术后肌肉松弛的恢复，减少术后肌肉松弛残留，此例患者在手术结束后静脉注射布瑞亭4 mg／kg，5分钟左右TOFr就恢复到0.9。给予布瑞亭不需要伍用抗胆碱药物，避免抗胆碱药物可能引起的不良反应。但应注意肝功能不全患者使用布瑞亭后肌肉松弛药作用，延长消除时间，因此严重肝功能障碍的患者需慎用。
4.气道管理及肺保护性通气策略 腹腔镜手术时，CO2气腹以及特殊体位可能影响呼气末二氧化碳分压（PetCO2）评价动脉血二氧化碳分压（PaCO2）的准确性，正常情况下两者之间相差3～6 mm Hg，即PetCO2小于PaCO2 3～6 mm Hg。此例手术在气腹后也多次测定动脉血气，调整通气频率使PaCO2维持在35～45 mm Hg，避免高碳酸血症。采用低潮气量（6～8 mL／kg），PEEP 5～8 cm H2 O，FiO2＜60%，吸呼比为1∶（2.0～2.5）。在手术结束、拔管前实施间断性肺复张性通气为防止肺不张。
5.低中心静脉压 低中心静脉压策略（low central venous pressure，LCVP）是指通过各种技术手段将CVP维持在0～5 cm H2 O 或低于基础值的40%，同时维持动脉收缩压≥90 mm Hg的一项麻醉技术。在肝脏切除术中，如果门静脉入肝血流不变，较高的CVP可导致肝脏充血、肝静脉管壁压力差增加、静脉扩张，进而增加失血量。因此，维持LCVP可使下腔静脉及其分支静脉张力降低，静脉塌陷，有助于手术过程中肝脏的游离及减少出血，使术野更清晰，缩短手术时间和术后ICU 时间，促进患者康复。
主要方法是麻醉开始即应用限制性补液方案，切肝的关键时段调节合适的麻醉深度、应用适量的心血管活性药物、配合体位调节等，但LCVP技术可导致血流动力学不稳定，有研究提出可利用米力农增强心肌收缩力和血管扩张的作用，快速实现LCVP的目标和血流动力学稳定。手术中无须全程实施LCVP，仅在切肝的关键步骤实施；之后须适当增加前负荷，提高CVP。
6.术中液体及循环管理 容量管理的目标为保证组织灌注的同时避免液体超负荷，围手术期容量负荷过重可致肠道水肿，胃肠功能恢复延迟。由于肝脏手术的复杂性，肝脏切除范围、失血量和手术持续时间个体差异较大，建议根据患者具体液体损失量和各项临床指标制订个体化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）。麻醉中常用临床监测指标包括：动脉压波形分析（arterial pulse pressure waveform analysis，APPWA）、每搏量（stroke volume，SV）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）、脉压变异率（pulse pressure variation，PPV）等，避免输液过度及不足，必要时可采用食管超声评估心室容量。
但目标导向液体治疗目前应用多限于肝脏切除后的液体复苏期，肝脏切除前实现LCVP，减少出血，多采用限制性补液，此例患者在肝脏切除前给予晶体液3 mL／（kg·h），并泵注硝酸甘油0.2μg／（kg·min），控制CVP在3 cm H2 O左右，血压逐渐下降。防止术中低血压引起相关急性心肌损伤、急性肾损伤，持续泵入缩血管药物去甲肾上腺素，维持术中血压不低于术前基线血压20%。肝脏切除中，出血量控制在800 mL，创面止血完成后，快速输注晶体液约1 500 mL、胶体液500 mL，使CVP 恢复到10 cm H2 O 左右，PPV＜13%。
三、术后管理
1.术后疼痛管理 肝脏手术后的急性疼痛主要包括由外科手术切口造成的机械伤害性刺激、肋间神经的离断以及邻近切口组织的炎症反应所引起的切口痛，还有术中肝脏的缺血／再灌注损伤、腹腔脏器的牵拉和术后剩余肝脏的炎症反应以及引流管的刺激所引起的内脏痛等。
传统的PCA 镇痛方法可有效缓解术后疼痛，但肝脏手术创伤较大，需要大量的阿片类药物才能抑制兴奋性神经递质的释放，减弱伤害性神经元的敏感性达到减轻疼痛刺激的目的，而肝脏手术患者往往合并一定程度的肝功能损害，术后对药物的代谢以及敏感度均会发生改变，蓄积的阿片类药物会导致嗜睡、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症发生率增高，影响患者早期下床活动。为有效控制运动痛，加速患者术后早期恢复，目前推荐采用多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）方案，镇痛方法包括椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、腹横筋膜平面阻滞和局部切口浸润镇痛，同时复合患者自控静脉镇痛联合NSAID。
通过非甾体抗炎药联合区域神经阻滞不仅可以阻断外周伤害性刺激的传入，同时降低中枢神经系统中COX-2的表达水平，减少中枢痛觉敏化的发生，充分改善患者的预后。此例患者PCA自控静脉泵优化阿片类药物的选择，使用μ、κ双受体激动的阿片类药物羟考酮可有效减轻手术导致的内脏痛，引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时复合NSAID减轻炎性痛。虽然硬膜外阻滞被认为有较好的镇痛效果，但考虑肝脏手术后凝血酶原延长会推迟硬膜外阻滞导管拔除时间，所以本例患者选择椎旁神经阻滞镇痛，在T6～T8椎旁间隙处阻滞该侧脊神经，对同侧感觉、运动及交感神经的阻滞效果与硬膜外镇痛相似，同时超声引导下的椎旁阻滞有着更少的并发症，可以有效减少PCIA泵阿片类药物的总量。该患者术后24小时VAS评分3分，48小时VAS评分2分，确保有效镇痛，促进术后的加速康复、早期下地活动。
2.术后恶心和呕吐的预防与治疗 术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的风险因素包括年龄（＜50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV 史，以及术后给予阿片类药物。提倡使用5-HT3受体拮抗剂复合小剂量地塞米松（4～8 mg）可以有效减轻术后恶心、呕吐。除此之外，术中、术后阿片类药物用量最小化及避免液体超负荷也可降低PONV的风险。
3.术后早期下床活动 早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，之后逐步下床活动。本例患者实现术后8小时下床活动，得益于术前宣教、术后快速苏醒、良好镇痛，以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各种导管，特别是患者自信的基础之上。
减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础，在将ERAS理念用于腹腔镜肝脏切除术时，必须全面考虑肝脏手术的复杂性和腹腔镜手术的特点，减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。需要多学科的合作，其中麻醉优化至关重要，良好的麻醉深度控制、术后良好镇痛等，都可以有效减少手术应激的危害，加速患者术后康复。
（储勤军 王琰）