病例概述
一、病例介绍
1.一般情况 女性，82岁，身高157 cm，体重53 kg，BMI 21.5。主因“持续性右上腹疼痛、发热10小时，加重伴寒战20分钟”入院。
2.现病史 患者1个月前无明显诱因感乏力，无发热、恶心、呕吐、头晕、头痛等不适，未在意，症状逐渐加重，伴恶心，半个月体重下降3～5 kg，无呕吐，无皮肤颜色发黄，无尿色发黄，10小时前无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴尿黄，无血尿、尿痛不适，伴发热（38.3℃），无寒战、腹泻、便血等症状。曾至当地医院诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，给予抗炎治疗效果欠佳（具体治疗方案不详），上述症状无明显缓解，于20分钟前患者腹痛进行性加重，伴寒战，为求进一步诊治，急来我院。经门诊医师详细询问病史及查体后，以“胆囊炎”收住我科。自发病来，神志清，精神一般，饮食、睡眠差，大便正常，体重无明显变化。
3.既往病史 高血压病史10余年，最高160／90 mm Hg，平时口服坎地沙坦，血压控制可；心律不齐病史5年，未系统诊治。无糖尿病、心脏病等慢性病史，无乙型肝炎、结核病等传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血或献血史，否认食物及药物过敏史。
4.体格检查 T 38.5℃，P 122次／分，R 20次／分，BP 170／100 mm Hg；发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，体位自动，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜和巩膜无黄染，睑结膜无苍白，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，未触及包块，右上腹压痛、反跳痛明显，伴局部腹肌紧张，肝脾肋缘下均未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，脾区及肾区均无叩击痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次／分。
5.实验室及影像学检查
（1）心电图：①窦性心律（HR 72次／分）。②前壁R 波递增不良（请结合临床）。③前侧壁ST-T改变。
（2）胸片：①双肺渗出。②双肺门增大。③心脏增大，主动脉结钙化。④双侧膈面及肋膈角模糊。
（3）心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常。
（4）血常规：①白细胞14.08×109／L，中性粒细胞计数12.93×109／L，中性粒细胞百分比91.8%，C反应蛋白28.74 mg／L。②生化结果：天门冬氨酸氨基转移酶45 U／L，谷氨酰转肽酶121 U／L，总胆红素42.4μmol／L，直接胆红素9.4μmol／L，葡萄糖8.02 mmol／L，总胆固醇5.35 mmol／L，钠135.3 mmol／L，低密度脂蛋白3.55 mmol／L，乳酸脱氢酶466 U／L，肌酸激酶同工酶31 U／L，α羟丁酸脱氢酶316 U／L，D-二聚体测定5.52 mg／L，凝血功能正常。
（5）CT：①右肺及左肺下叶散在纤维灶，右肺上叶钙化灶。②右肺下叶脊柱旁炎性改变并小结节，建议1年内随诊观察。③主动脉及冠状动脉硬化，心脏增大。④胆囊多发结石，壁增厚，胆囊窝周围渗出并局部积液，考虑胆囊炎。⑤肝右叶钙化灶，肝右叶低密度影，考虑囊肿。⑥子宫内多发钙化灶。(https://www.daowen.com)
6.术前诊断 ①胆总管结石伴急性胆管炎。②胆囊结石并急性胆囊炎。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。④高血压2级。
7.手术计划 腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+术中胆道镜取石+T 管引流术。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 患者高龄，头颈活动度好，张口度＞3指，甲颏距离6 cm，Mallampati分级Ⅰ级，心功能Ⅱ级，代谢当量6～7 MET。查动脉血气分析：pH 7.49，PaCO2 29.1 mm Hg，PaO2 82 mm Hg，SO2 97.1%，Hb 11.8 g／dL，K+ 2.2 mmol／L，谷氨酸7.1 mmol／L，BE-1.2 mm Hg。术前给予氯化钾口服纠正至3.1 mmol／L。ASAⅢ级，术前禁食6小时，术前2小时饮250 mL碳水化合物。
2.麻醉过程 患者入手术室前调整室温24℃，入手术室常规心电监护，体温监测，暖风机保温36℃，无创血压：157／80 mm Hg，心率：110次／分，SpO2 95%，局部麻醉下左侧桡动脉置管测压，开放外周静脉和右颈内静脉通路，术中持续监测中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）和动脉脉压变异度（PPV）。
3.麻醉诱导 给氧去氮3分钟（氧流量8 L／min），依次静脉注射咪依托咪酯16 mg、罗库溴铵35 mg、舒芬太尼25μg，气管插管后机控呼吸，机械通气设置FiO2 0.7，潮气量8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，并监测PetCO2。麻醉诱导后，患者血压下降至80／43 mm Hg，给予去甲肾上腺素4μg，静脉注射并泵入去甲肾上腺素0.06μg／（kg·min），血压维持在120／55 mm Hg，经鼻放置体温探头，暖风机调至38℃暖风保温，应用术中间歇性充气压缩泵预防血栓，留置尿管，不放置胃管。随后在超声引导下经双侧T6～T8节段，行竖脊肌平面阻滞，分别给予0.3%罗哌卡因15 mL。
4.手术过程 手术开始前30分钟给予抗生素，气腹后取头高脚低15°～20°，气腹压力维持在10～12 mm Hg；术中根据PetCO2来适当调整呼吸参数，使PaCO2维持在35～45 mm Hg，体温维持在36～37℃。术中麻醉维持：持续泵注右美托咪啶0.4μg／（kg·h），丙泊酚TCI靶控1.5～2μg／m L，瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），使用narcotrend监测麻醉深度，维持麻醉深度在D0～D2。根据患者生命体征变化及脑电监测调整麻醉药泵注速度，并进行神经肌肉功能监测，肌肉松弛深度TOF为0。术中分离胆囊三角，游离胆囊管，自胆囊床切除胆囊，解剖胆总管，纵行打开胆总管，可见脓性胆汁流出，以胆道镜探查胆总管，胆管壁充血水肿呈炎性外观伴絮状物，给予应用取石篮网取出绿豆状结石数枚，肝总管及左右肝管及肝内胆管均通畅无结石。于胆总管内置20号T形管，于胆囊床置一外科引流管逐层关腹。患者有创动脉血压维持在120～130 mm Hg／50～60 mm Hg，心率80～90次／分，气腹压力维持在10～12 mm Hg，手术2小时查动脉血气分析：pH 7.31，PaCO2 55.4 mm Hg，PaO2 106 mm Hg，SO2 96.1%，Hb 11.1 g／dL，K+3.5 mmol／L，BE-2 mm Hg。调整呼吸频率14次／分，使PetCO2维持在45 mm Hg左右。手术时间超过3小时追加一组抗生素。手术结束前15分钟根据麻醉深度监测逐渐减少丙泊酚的用量；腹腔内操作结束后停用丙泊酚及右美托咪啶，在手术缝皮时停用瑞芬太尼，手术时间250分钟，出血量约80 mL，根据CVP和PPV指导补液共输注乳酸钠林格液1 500 mL，尿量700 mL。
5.预防呕吐 患者诱导后5 mg地塞米松静脉推注，手术结束前30分钟托烷司琼静脉推注5 mg。
6.术后镇痛 术前经右侧T6～T8竖脊肌平面阻滞，术中非甾体抗炎药（NSAID）氟比洛芬酯注射液1 mg／kg，术后留置静脉自控镇痛泵（PCIA 泵），配制方法为羟考酮20 mg+氟比洛芬酯200 mg加入生理盐水至100 mL，维持剂量2 mL／h，单次自控剂量2 mL，锁定时间20分钟。
三、术后转归
手术结束后静脉注射舒更葡糖钠2 mg／kg，以拮抗肌肉松弛药物的残留作用，2分钟后神经肌肉功能监测TOFr（T4／T1）恢复到0.9，患者自主呼吸恢复，6分钟后意识完全恢复，潮气量＞6 mL／kg，呼吸频率＜30次／分，最大吸力压＜-20 cm H2 O，循环功能稳定（无收缩血管药物支持），拔除气管导管，连接术后静脉自控镇痛泵（PCIA），送入麻醉恢复室，进行心电监护和吸氧。拔管及恢复期血流动力学未见明显波动。观察1小时，患者循环平稳，意识完全清醒，血压150／70 mm Hg，心率91次／分，Sp O2 94%～96%，从PACU转入普通病房。术后疼痛评估，24小时VAS评分2分，48小时VAS评分1分。术后8小时下床活动，第10天出院。