病例一概述
一、病例介绍
1.现病史 男性，30岁。体重125 kg，BMI 43.8。因单纯性肥胖入院，拟行腹腔镜袖状胃切除术。除病态肥胖外，该患者还伴有非酒精性脂肪性肝病、脂代谢紊乱、高尿酸血症、糖耐量异常、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）以及心功能不全等多种肥胖相关疾病。
2.既往病史 自2015年5月起，该患者多次因失代偿性心力衰竭于我院心内科住院治疗，回顾此期间的超声心动图：患者的心房和心室不断增大，并伴有左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的下降（从62%将至46%）及肺动脉压力的增高。此次入院前10天，该患者再次入住我院心内科控制心力衰竭，其间经多学科会诊后，各方一致认为减重手术是逆转该患者频发心力衰竭的最有效措施。
3.入院评估 该患者当前精神状况良好，心力衰竭症状趋于稳定，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、β受体阻滞剂、螺内酯、呋塞米等药物持续治疗中。体格检查未见显著心力衰竭体征，美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，体能活动状态＞4个代谢当量（metablic equivalent，MET）。实验室检查基本正常。
4.影像学检查
（1）胸片：心影显著增大，心胸比73%。
（2）超声心动图：①双房和左心室增大伴左心室整体收缩活动减弱（左心房内径50 mm、左心室舒张末内径62 mm、左心室收缩末内径49 mm、右心房上下径72 mm）。②轻度二尖瓣反流，轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压47 mm Hg）伴中度三尖瓣反流。③LVEF：42%。
5.手术计划 术前，减重麻醉团队对该患者进行评估后认为：患者虽近期发生失代偿性心力衰竭，但经药物治疗后其心力衰竭症状控制稳定、体能状况良好，考虑到减重手术对改善其心力衰竭病情具有积极意义，同意即日手术。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备 患者入手术室后予面罩吸氧，行右颈内静脉及左桡动脉穿刺置管。连接Ⅱ／Ⅴ双导联心电图、脉搏血氧饱和度（Sp O2）及有创动脉血压。将患者置于斜坡位，在受压点处放置衬垫，连接下肢间歇加压装置预防深静脉血栓形成。(https://www.daowen.com)
2.麻醉过程管理
（1）选择气管内插管全身麻醉。常规静脉诱导（丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼及罗库溴铵）并予以充分的给氧去氮，待药物效应室浓度到达高峰后，在可视喉镜暴露下顺利插入7.5 mm气管导管，确认导管位置后连接麻醉机行辅助通气。
（2）麻醉维持以吸入麻醉为主，地氟醚维持于0.8～1.0最低肺泡有效浓度（MAC），同时按需追加阿片类药物与肌肉松弛药。术中间断行动脉血气分析、血色素、血糖及血乳酸浓度的测定，未见有显著异常。
3.手术过程
（1）手术过程顺利，共历时1小时45分钟，术中出血约50 mL。术中补液2 000 mL，尿量200 mL。
（2）术毕，患者转运至麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）进行苏醒，待神经肌肉阻断药的作用完全逆转后拔除气管导管。拔管后在PACU中观察1小时，Aldrete评分＞9分后转送至外科重症监护室（surgery intensive care unit，SICU）继续监护治疗。
三、术后转归
患者转入SICU 后3小时突发胸闷气急、端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺听诊布满湿啰音。SICU 考虑患者发生急性左心力衰竭，立即予强心、利尿、扩血管及机械通气等对症支持治疗。治疗期间，患者发生心搏骤停，经多轮复苏成功后，SICU 决定为其实施体外膜肺氧合技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）以减轻心肺负担。ECMO建立成功后，患者呼吸循环状态逐渐趋于稳定。
ECMO上机11天后，患者各项生理指标基本恢复正常，予以撤机。术后第22天转回普通病房。术后第48天康复出院。