病例二概述
一、病例介绍
1.现病史 男性，26岁。因单纯性肥胖入院，拟行腹腔镜袖状胃切除术。患者近3个月夜间睡眠时打鼾明显，会憋醒，不能平卧，且稍活动后即感全身乏力不适，但否认任何系统性疾病史。
2.入院时生命体征 体温36.2℃，脉搏80 次／分，呼吸20 次／分，血压220／120 mm Hg。
3.体型检查 身高180 cm，体重163 kg，BMI 50.3。体格检查除发现双下肢凹陷性水肿外，未见其他阳性体征。患者运动耐量较差，6分钟登楼试验仅能攀升2层楼面。
4.其他检查 实验室检查基本正常。血气分析（吸空气时）：pH 7.44，PaO2 72 mm Hg，PaCO2 40 mm Hg，BE 2.8。胸片：心影明显增大。肺功能：重度限制性通气功能障碍。多导睡眠图：轻度OSA及中度夜间睡眠低氧血症（但事实上患者一夜无眠，实际结果应更为严重）。心电图：窦性心律，左心室肥大伴ST-T 改变。超声心动图：①左心房内径增大（48 mm），左心室内径增大（舒张末内径70 mm、收缩末内径57 mm），左心室壁厚度正常上限，静息状态下左心室各节段收缩活动减弱。②轻度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽。③右心房内径增大（上下径72 mm），右心室内径增大（左右径52 mm），右心室收缩活动减弱，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）约14 mm，重度肺动脉高压（肺动脉收缩压72 mm Hg）伴中度三尖瓣反流。④心包腔内中等量积液。⑤LVEF：30%。
5.手术计划 鉴于术前检查所出现的严重问题，内分泌科随即组织相关科室进行会诊，多学科团队认为：该患者虽符合减重手术指针，但其当前还合并有OSA、高血压、新发失代偿性LVEF降低型心力衰竭（NYHA Ⅲ级）等严重肥胖并发症，这些因素均可导致肥胖患者围手术期死亡风险显著增加，权衡利弊，建议推迟减重手术以允许患者获得充分的内科优化治疗。具体措施如下：①饮食控制，尽可能地减轻术前体重。②接受规范的抗心力衰竭药物治疗（ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯、呋塞米等）。③使用持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）改善通气。④使用激励性肺量计行呼吸功能锻炼。
1个月后，患者再次入住我院评估内科治疗成效，此时其心力衰竭症状与体征已较前明显改善：夜间可平卧，无憋醒，体力活动后乏力不适症状消失；体重下降约11 kg，BMI下降至46.9；血压170／100 mm Hg，无双下肢凹陷性水肿；运动耐量恢复，6分钟登楼试验可攀爬5层楼面。复查超声心动图（表9-13）：①左心房内径增大，左心室内径增大，左心室壁厚度稍增厚，静息状态下左心室整体收缩活动减弱。②轻度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽。③右心房内径正常，右心室内径正常，右心室收缩活动未见异常，TAPSE约20 mm，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流。④心包腔内未见明显积液。⑤LVEF：39%。针对上述转变，多学科团队再次评估患者后认为：经合理的内科治疗优化，患者目前暂无降低围手术期风险的可逆因素，可以考虑手术，术前继续维持当前治疗并给予低分子肝素（low molecular weight heparins，LMWH）预防深静脉血栓形成。
表9-13 内科优化治疗前后超声心动图测量数据对比
二、麻醉及手术过程
1.术前准备 术前1天，麻醉医师对患者进行术前访视，再次对内科共存疾病及围手术期相关问题（譬如气道处理、术后恶心和呕吐、静脉血栓栓塞症等）进行仔细评估。同时将术前注意事项告知患者：①麻醉前6小时起禁食固体食物，手术前夜及麻醉前2小时口服碳水化合物饮品；②术晨停用ACEI类药物及利尿剂，β受体阻滞剂继续服用；③术前1小时口服普瑞巴林150 mg；④将CPAP面罩带入手术室。
2.麻醉过程管理(https://www.daowen.com)
（1）麻醉方式选择气管内插管全身麻醉联合躯干神经阻滞。患者入手术室后，在超声引导下完成动静脉穿刺，置入斜坡枕使其处于嗅物位，同时放置衬垫避免神经损伤。诱导前连接好下肢间歇充气加压泵与电阻抗断层扫描仪（electrical impedance tomography，EIT）。
（2）使用CPAP联合呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）对患者进行预给氧，通气参数与术前方案一致。常规静脉诱导（丙泊酚、瑞芬太尼及罗库溴铵），在可视喉镜下完成气管插管，插管后立即实施肺复张手法并连接麻醉机行辅助通气。手术开始前行双侧腹横机平面与腹直肌后鞘阻滞，并给予对乙酰氨基酚与帕瑞昔布行预防性镇痛。
（3）术中，除美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）标准监测外，还辅以有创动脉血压、Vegileo／Flo Trac连续心排量、EIT、肌肉松弛等特殊监测，并间断行血气分析、血色素、血糖及血乳酸水平的测定。
（4）麻醉维持采用节俭阿片类药物的管理策略：以吸入麻醉为主（地氟醚0.8～1.0 MAC），同时持续静脉输注氯胺酮［负荷剂量0.5 mg／kg，维持剂量0.3 mg／（kg·h）］、右美托咪定［0.3μg／（kg·h）］及利多卡因［1.5 mg／（kg·h）］抑制应激反应（上述药物剂量均以去脂体重进行计算）。除裁胃时给予芬太尼50μg外，维持过程中未再追加任何阿片类药物。
（5）实施基于每搏量（stroke volume，SV）与每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）的围手术期液体管理流程，泵注多巴酚丁胺1.5～3.0μg／（kg·min）避免心肌抑制，血压维持于120～140 mm Hg／60～90 mm Hg。
（6）启用肺保护性通气策略对患者进行呼吸管理，具体措施有：①设定8 mL／kg理想体重的潮气量。②调整呼吸频率，尽可能地将PaCO2维持在正常范围。③避免吸入氧浓度（FiO2）＞80%。④根据EIT监测结果设置PEEP。⑤每隔1小时行肺复张操作。术中血气分析（FiO2 52%）：pH 7.33，PaO2 233 mm Hg，PaCO2 48 mm Hg，BE-1.1，乳酸1.5 mmol／L。
（7）除上述管理措施外，术中还实施了下列举措：持续泵注肌肉松弛药以维持强直后计数（post-tetanic count，PTC）0～2的深度肌肉松弛水平；给予地塞米松、氟哌利多、托烷司琼及东莨菪碱贴片预防术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）；使用下肢充气加压装置预防深静脉血栓形成。
3.手术过程
（1）手术过程顺利，共历时1小时34分钟。术中出血50 mL，补液1 300 mL，尿量180 mL。术毕前给予羟考酮5 mg完善镇痛。将患者置于头高位苏醒，拔管前先完成气道内吸引，之后再次实施肺复张手法并维持PEEP进行通气，待患者完全清醒且神经肌肉阻断药的作用完全逆转后拔除气管导管。
（2）拔管后，将患者转运至PACU 进行术后监护。抬高床头30°并使用CPAP进行氧疗，在无刺激状态下，患者未发生上呼吸道梗阻及临床低氧血症，出手术室时血气分析（FiO2：40%）：pH 7.35，PaO2 142 mmHg，PaCO2 39 mmHg，BE-2.5，乳酸1.8 mmol／L。配置羟考酮静脉镇痛泵为患者提供术后镇痛：不设置背景剂量，单次剂量2 mg，锁定时间6分钟，出手术室时患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）0分。
三、术后转归
患者转入SICU 继续监护治疗，其间未发生任何呼吸及心血管系统不良事件。术后第3天转回普通病房，术后第7天康复出院。