ERAS 管理分析

自促进患者康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案在结直肠手术中大获成功后，许多相似策略便被引入减重手术的管理模式并付诸实践。然而，减重手术患者复杂的内科病情不时动摇着医护人员为其实施ERAS路径的决心。对于这些似乎并不非常“健康”的患者，我们又该如何在ERAS理念指导下做好围手术期管理呢？

本文所涉及的两例减重手术患者均是合并有严重的失代偿性心力衰竭及其他多种肥胖相关疾病的病态肥胖患者。稍有不同的是，病例1中的患者既往便合并心力衰竭病史，此次经内科治疗后症状稳定方才1周，而病例2中的患者则是初次诊断为新发心力衰竭。对于这两位患者，在实施ERAS方案时，除了要遵循共性化的策略之外，更重要的是进行个体化的调整：即针对心力衰竭的术前评估与决策。

心力衰竭是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，为各种心脏疾病的严重或终末阶段。当面对此类患者时，我们应遵循以下原则进行评估：了解外科手术的紧迫性；区分患者心脏情况“稳定”或“不稳定”；明确患者围手术期发生心脏事件的风险；评估患者的运动耐量；寻找造成心力衰竭恶化的可能因素及是否可以用微创手段改善心功能，降低术后风险。

病例一中的患者术前刚发生慢性失代偿性心力衰竭，若要进行择期手术（即减重手术），应药物控制心力衰竭并稳定至少1个月后方可实施。虽从长期来看，减重术后患者的心功能可以得到明显的改善，但手术本身是导致心功能恶化的原因之一。多学科会诊时没有深入挖掘患者心功能持续恶化的原因（譬如：①饮食控制不理想。②睡眠呼吸暂停与低通气综合征没有得到足够的重视，没有及时使用CPAP改善患者的睡眠质量，缓解低氧血症与二氧化碳潴留），最终导致了术后心脏不良事件的发生。病例二同样是病态肥胖患者，慢性失代偿性心力衰竭同时伴有高血压与睡眠呼吸暂停综合征。多学科团队吸取以往的教训，采用了更为科学和理性的策略，具体措施包括药物控制、CPAP支持、饮食控制及呼吸功能锻炼。最终，患者心功能与组织氧合明显改善，体重指数也有所降低，减重手术的安全性大大提高，术后顺利康复出院。

此外，除了术前评估与优化外，在病例二中，我们还引入了许多针对减重手术患者的ERAS要素促进患者积极康复。主要措施有：①缩短禁食时间并给予碳水化合物饮品改善能量代谢。②采用节俭阿片类药物的麻醉与镇痛策略，尽可能减少对呼吸驱动的影响。③实施目标导向的液体管理流程，避免容量过负荷。④细致的气道与呼吸管理，包括全面的气道评估、适宜的插管体位、肺保护性通气策略、滴定PEEP及使用CPAP行预给氧及术后氧疗。⑤腹腔镜操作时维持深度肌肉松弛水平。⑥积极采取措施预防深静脉血栓形成。⑦给予多模式的镇吐方案。

虽然肥胖所引起的病理生理改变以及肥胖相关的共存疾病常给临床医师带来诸多挑战，但减重管理团队所使用的特别干预措施将是决定肥胖患者结局的重要因素。如何让一名肥胖患者安全舒适地“减重降糖、如释重负”，这不仅是一门课题，更是一门艺术。

（范羽　周荻　仓静　薛张纲）