〖视神经脊髓炎急性期-视神经脊髓风血痹证〗

辨识要点：①符合视神经脊髓炎急性期诊断；②平均发病年龄39岁；③单侧或双侧视神经炎；④视力下降伴眶内疼痛；⑤视乳头水肿及视神经萎缩；⑥横贯性脊髓炎症状常在几日内加重或达到高峰；⑦双下肢瘫痪；⑧双侧感觉障碍；⑨尿潴留；⑩根性神经痛；⑪可伴有系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等自身免疫疾病；⑫脑脊液蛋白与细胞数轻中度增高；⑬脑脊液蛋白电泳检出寡克隆区带；⑭血清AQP4抗体阳性；⑮脊髓MRI示长节段炎性脱髓鞘病灶；⑯视神经MRI示受累视神经肿胀增粗，T2加权像呈轨道样高信号；⑰视觉诱发电位见P100潜伏期显著延长；⑱血清自身免疫抗体包括ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等阳性；⑲舌红苔白脉弦。

临床决策：祛风活血除痹。

治疗推荐：①《圣济总录》卷19防风汤。防风、炙甘草、黄芩、当归、赤茯苓、秦艽、葛根、桂枝、杏仁、麻黄，常规剂量，每日2次水煎送服活血丹1粒。②《证治准绳·疡医》活血丹：青桑炭一斤，当归、牛膝、川芎、赤芍、熟地、黑豆、何首乌、天南星、白芷、老松节、杜仲、补骨脂、羌活、独活、苍术、防风、荆芥、骨碎补、桔梗、栗间、续断、草乌、川乌、肉桂、木鳖子、角回、地龙、白蔹、白及、细辛、降真香、檀香、松香、枫香、五灵脂、京墨、血竭、乳香、没药各二两，上为末，醋煮秫米糊为丸如弹子大。每次1粒，每日2次温水送服。③急性发作期甲泼尼龙每日1 g静脉滴注，3日后改为每日500 mg，每日250 mg，直至减量至每日60～80 mg时改为口服，每周减5 mg至维持量每日15～20 mg，小剂量激素维持时间应长于多发性硬化。④急性发作期免疫球蛋白每日每千克体重0.4 g静脉滴注，连用5日为1个疗程。⑤急性发作期血浆置换3～5次，每次用血浆2～3 L，多数置换1～2次后奏效。⑥激素冲击治疗效果不佳时可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。⑦缓解期用硫唑嘌呤每日每千克体重2～3 mg口服，或联合口服泼尼松每日每千克体重0.75 mg，起效后将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。⑧吗替麦考酚酯每日1～3 g分2次口服。⑨利妥昔单抗1 000 mg静脉滴注，共用2次，间隔2周为1个疗程。⑩甲氨蝶呤每周15 mg口服。⑪环磷酰胺每千克体重7～25 mg静脉滴注，每月1次，共用6个月。○21米托蒽醌每平方米体积12 mg，共6个月，之后每3个月每平方米体积12 mg，共9个月。(https://www.daowen.com)

常用方药：桑叶，菊花，当归，牛膝，川芎，赤芍，熟地，防风，荆芥，羌活，独活，何首乌，天南星，白芷，杜仲，苍术，续断，麻黄，桂枝，木鳖子，地龙，白蔹，五灵脂，血竭，乳香，没药。

思路拓展：《本草正义》。独活为祛风通络之主药，《本经》主风寒所击，祛风之正治也。主金疮止痛，盖指风邪外袭之破伤风，则能法风而止其痛，非能止脱血发热之疮痛也。奔豚本属肾水之邪上涌，温辛下达，故亦治之。痫痓亦因风动而发，然寒风则宜于独活，而痰火生风，非其治矣。《别录》疗贼风及百节痛风，无问久新，则芳香走窜，固无微不至，亦防风之流亚也。独活气味雄烈，芳香四溢，故能宣通百脉，调和经络，通筋骨而利机关，凡寒湿邪之痹于肌肉，着于关节者，非利用此气雄味烈之味，不能直达于经脉骨节之间，故为风痹痿软诸大证必不可少之药。惟古时羌活独活，未尝分别，故古书以独活通治内外上下诸证，凡头面肢体，无一不在独活范围之内，自宋以来，则羌活别为一条，而芳香之气，尤为浓郁，则彻上旁行，合让羌活占其优胜，而独活之味较厚，则以专治腰膝足胫等证。虽古人尚未明言，而海藏已谓羌活气雄，独活气细，石顽亦称其升中有降，皆隐然有上下之别，颐业师朱氏家法，恒以独活治下，凡自腰及少腹以下，通用独活，不仅风寒湿气痿痹酸痛，可以立已，即疡证之发于阴分者，未溃易消，已溃易敛，功绩显然，确乎可信，此古人未尝明言之奥旨也。然如着痹痿躄诸侯，又多气血虚寒，不得流利，苟非羌独辛散，亦难速效，则病本虽属血虚，又宜于养血滋液之中，参入宣络温运，徐图奏绩。