〖复发缓解型多发性硬化-脑髓风痰证〗

辨识要点：①符合复发缓解型多发性硬化诊断；②神经系统症状急性加重；③完全或不完全缓解；④起病年龄20～40岁；⑤急性／亚急性起病；⑥病变部位多发；⑦缓解-复发病程；⑧肢体无力与不对称瘫痪；⑨腱反射亢进病理反射阳性；⑩感觉异常；⑪疼痛感及深感觉障碍；⑫单眼视力下降等眼部症状；⑬共济失调；⑭强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适等发作性症状；⑮抑郁、易怒和脾气暴躁等精神症状；⑯脑脊液单个核细胞数及蛋白轻至中度增高，IgG指数增高，IgG寡克隆区带阳性；⑰视觉诱发电位或脑干听觉诱发电位或体感诱发电位一项或多项异常；⑱ MRI见大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号；⑲舌红苔白脉弦。

临床决策：祛风涤痰。

治疗推荐：①《普济方》卷130百解散。前胡、柴胡、知母、贝母、牡丹皮、桔梗、羌活、独活、荆芥、黄芩、茵陈、栀子、升麻、麻黄、大黄、麦冬、杏仁、紫菀、玄参、秦艽，常规剂量，研末为散，每次一两，每日2次水煎送服《圣济总录》辰砂天麻丸20粒或《直指小儿方》白僵蚕丸20粒。②《圣济总录》卷5辰砂天麻丸：丹砂、天麻、半夏、天南星、蝎蛸、白附子、僵蚕、牛黄、硼砂、麝香，上为末，水煮面糊为丸如梧桐子大，每次20丸，每日2次，温水送服。③《直指小儿方》卷2白僵蚕丸：制天南星、半夏、僵蚕、地龙、五灵脂、全蝎，上为末，水煮生半夏糊丸如梧桐子大，每次20丸，每日2次，温水送服。④急性发作期病情较轻者甲泼尼龙每日1 g加入生理盐水500 ml，静脉滴注3～4 h，3～5日停药。⑤急性发作期病情较严重者甲泼尼龙每日1 g加入生理盐水500 ml，静脉滴注3～4 h，共冲击3～5日，以后剂量阶梯依次减半，每个剂量使用2～3日，直至停药，原则上总疗程不超过3周。⑥激素减量过程中病情再次加重或出现新的体征和／或出现新的MRI病灶可再次使用甲泼尼龙每日1 g冲击治疗。⑦激素治疗无效者或妊娠或产后阶段的患者选择静脉注射免疫球蛋白或血浆置换治疗。免疫球蛋白用量为每日每千克体重0.4 g，连续用5日为1个疗程。⑧连用3～4周血浆置换对既往无残疾的急性重症MS患者有一定治疗效果。⑨IFN-β1a44μg每周3次皮下注射或IFN-β1b250μg隔日1次皮下注射。持续用药2年以上。⑩醋酸格拉默20 mg每日1次皮下注射。⑪那他珠单抗300 mg每4周1次静脉注射。⑫米托蒽醌12 mg／m2每3个月1次静脉滴注。○31芬戈莫德0.5 mg每日1次口服。⑭特立氟胺7 mg或14 mg每日1次口服。⑮硫唑嘌呤每日每千克体重1～2 mg口服。(https://www.daowen.com)

常用药物：薏苡仁，天麻，丹砂，半夏，全蝎，白附子，僵蚕，牛黄，地龙，五灵脂，羌活，独活，荆芥，黄芩，茵陈，升麻，麻黄，大黄，玄参，秦艽，天南星，麝香。

思路拓展：①《普济方》。凡人患伤寒，忽热病，经数日饮食不进，大便秘涩不通，医者多以其饮食不进，胃气虚弱，不肯疏转，致令倾损性命。此缘热毒之气，蒸郁脏腑，伤损正气，所以不能食。凡患伤寒之人，经及五六日，末曾得汗，头痛壮热，心神烦躁，浑身骨节，四肢八节俱痛，大便热秘不通者，虽饮食不得，亦当疏转，形不病，气即自然平安，饮食增进。凡下疏药，先当审五脏脉气，观何脏得病，然后下药取之，即万无一失，但三部之中，一部偏大紧者，是即其脏得病也。若脉候未精，只吃此百解散，永无差误，缘此方，皆治五脏之病也。若是狂言妄语，急吃后面药，转下便安，效。②《本草思辨录·薏苡仁》：《本经》一书，原有汉人羼入之句，其精奥处，则字字金玉，决非圣人不作。如薏苡仁主筋急拘挛、不可屈伸、久风湿痹、下气数语，真万世矩頀。自《千金》《外台》以及后相传之佳方，凡用薏苡仁者，必兼有筋急拘挛、不可屈伸之证，寒挛用为佐使，亦取其能舒筋。古方小续命汤注云：中风、筋急拘挛、语迟、脉弦者加薏苡仁。李氏以加薏苡为扶脾益肝，不知其有舒筋之妙可谓愦愦。又薏苡仁丸治胁痛，胁痛非肝病耶。妊妇禁服薏苡，非以其泻肝堕胎耶。然则肝之合筋，薏苡安得非肝药。不解金元以来，竟无一人阐及。天门冬主暴风湿痹，薏苡仁主久风湿痹。久字固大有义在。盖风湿痹非寒药所宜，风湿久而不解，则寒将化热。如《金匮》麻黄杏仁薏苡甘草汤，汗出当风久伤取冷是寒，发热日晡所剧是寒化之热，麻黄所以驱寒，薏苡所以除热，无热非薏苡责也。凡此所治，悉与本经符合。再以薏苡体之，《纲目》载《马志》云：薏苡取青白色者良。苏颂云：薏苡结实青白色。雷敩云：薏苡颗小色青味甘。据此，薏苡决非纯白。苗发于仲春与色青，得木气为多。实采于九秋与色白，得金气亦多。色青兼白，则为金木相媾。味甘而淡，则入胃不入脾。主疏泄者肝，司肃降者肺，胃亦传化下行之腑，是肺肝挟金木之威，直走而下，由胃而小肠而膀胱，皆其所顺由之路，且气寒复归于肾，湿何能不去。后人以利小便治疝，皆深得此意。刘氏以实结盛夏，为润下之气还就炎上。不知实结盛夏，是水不畏火，不畏火则制火。水自就水，奚肯就火。《本经》下气二字，又包有至理如此。刘氏以此之筋挛为筋膜干，余既略驳之矣。考刘氏此篇宗奭曰一段加注云：受湿则筋缓，然湿即化热，湿合于热则伤血，血不能养筋则又挛缩。筋挛固有因血虚者，而此则不然。邹氏云：筋之为物，寒则坚劲，坚劲则短缩；热而缓，缓则弛长。此为不挟湿者言也。若挟湿则大筋横胀，横胀则短；小筋纵伸，纵伸则弛长。凡物皆然。特能短而不能劲，与因寒而缩者有异。按横胀之说，未经人道，较刘氏自胜。然灵枢湿热不攘，大筋短，小筋弛长。是短时湿已化热。盖初虽横胀，不致短缩，惟化热之后，所谓食气入胃，散精于肝，淫气于筋者，遂渐被其烁，筋为之缩。云不攘，则热由湿化，已非一日，与《本经》之言如出一辙。薏苡止泄热驱湿而筋即舒，试之屡验。若伤血而待养血，则不能如是易矣。《本经》久风湿痹，系于筋急拘挛不可屈伸之下，明其病之属筋，而上下文若断若续，几索解不得。《金匮》胸痹缓急一条，正为《本经》点睛。胸痹即风湿痹，在手足为不可屈伸，在胸为一缓一急，皆久而后成，皆筋病也。缓急二字，前人注多支吾，惟邹氏于《灵》《素》之言阴跷阳跷与足阳明颊筋，推类以求，并绎巢元方之论胸痹，谓五脏六腑之寒气，因虚而上冲胸膈者，寒冲于左，则逼热于右；寒冲于右，则逼热于左。寒者急，热者缓。可谓今日发曚旷然已昭矣。或问寒湿热湿，各有专药。湿既化热，乃舍治热湿之专药而用薏苡，不名之为热湿，其亦有说乎？曰：痹无热痹，湿化之热，终不离寒。故不曰湿热风热，而曰久风湿痹。证为热中有寒，缓急自非专由于热，此理惟寇宗奭及之。曰：受寒使人筋急，寒热使人筋挛；若但受热不曾受寒，则不至筋挛。虽与邹说微异，然缓急实惟薏苡一物治之。何则？寒即是湿，湿去寒亦去，薏苡治筋有专长也。然则仲圣何为又加附子乎？曰：胸痹由于阳虚，本非辛温药不治，用附子不用薤桂者，以薏苡有损阳之虞，附子足以敌薏苡而舍短取长。非以薏苡治热，附子治寒也。李氏谓薏苡健脾益胃，虚则补母，故肺痿肺痈用之。刘氏谓治痿独取阳明。阳明湿热盛则成肺痿肺痈。大肠与胃之湿热散，则肺痿肺痈自愈。噫，二家之言，粗疏甚矣！夫治痿独取阳明者，为痿躄言之也。与肺痿之痿，讵得同论。且薏苡肺药而肺痿不治，肺痿而至吐脓成肺痈则治之，肺痈之中，又以胸中甲错为最宜。何则？胸中甲错，乃肺热烁液所致。