〖急性坏死性出血性脑脊髓炎-脑髓气营两燔证〗

辨识要点：①符合急性坏死性出血性脑脊髓炎诊断；②常见于青壮年；③病前1～2周内可有上呼吸道感染病史；④起病急骤；⑤病情凶险；⑥症状体征2～4日内到高峰；⑦高热；⑧意识模糊或昏迷；⑨烦躁不安；⑩痫性发作；⑪偏瘫或四肢瘫；⑫脑脊液压力增高及细胞数增多；⑬脑脊液蛋白轻中度增高；⑭脑脊液IgG增高，可发现寡克隆带；⑮脑电图示弥漫慢活动；⑯外周血白细胞增多，血沉加快；⑰头颅核磁共振FLAIR和T2像见严重的进行性多发脑白质高信号病灶，双侧大脑半球均累及，左右可不对称，幕上、皮质下白质受累为主，各段脊髓MRI异常提示髓内病变；⑱舌红绛苔黄燥脉细数。

临床决策：清瘟解毒。

治疗推荐：①《疫疹一得》清瘟败毒饮。清瘟败毒饮治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心。口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热盛发斑。不论始终，以此为主。后附加减。生石膏（大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱）、小生地（大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱）、乌犀角（大剂六钱至八钱，中剂三钱至四钱，小剂二钱至四钱）、真川连（大剂六钱至四钱，中剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半）、生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮等常规剂量，每日3次水煎送服牛黄解毒丸。②《中国药典》牛黄解毒丸：牛黄5 g、雄黄50 g、石膏200 g、大黄200 g、黄芩150 g、桔梗100 g、冰片25 g、甘草50 g，以上八味，除牛黄、冰片外，雄黄水飞成极细粉；其余石膏等五味粉碎成细粉；将牛黄、冰片研细，与上述粉末配研，过筛，混匀。每100 g粉末加炼蜜100～110 g制成大蜜丸。口服每次1丸，每日3次温水送服。③早期足量应用糖皮质激素是治疗ADEM的主要方法，作用机制是抑制炎性脱髓鞘的过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障目前主张静脉滴注甲泼尼龙500～1 000 mg／d或地塞米松20 mg／d进行冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服。对糖皮质激素疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物：石膏，生地，犀角，黄连，栀子，桔梗，黄芩，知母，赤芍，玄参，连翘，竹叶，甘草，牡丹皮，牛黄，雄黄，大黄，冰片。

思路拓展：①《疫疹一得》。疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数，即用大剂；沉而数者，用中剂；浮大而数者，用小剂。如斑一出，即用大青叶，量加升麻四五分引毒外透。此内化外解、浊降清升之法，治一得一，治十得十。以视升提发表而愈剧者，何不俯取刍荛之一得也。此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热；佐以黄连、犀角、黄芩泄心、肺火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火，生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水，桔梗、竹叶载药上行；使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。②《疫疹一得》二卷，余师愚撰于清乾隆甲寅1794年。余师愚名霖字师愚，清初安徽桐城人，著名瘟疫学家。自序曰：幼读鲁论，至隐居以求其志，行义以达其道，即心焉志之，曰：丈夫不当如是耶？愿窃比焉。力学二十余年，屡踬名场，翻然自顾樗栎之资，原非国器，奈何犹穷经皓首，终为童子试哉？于是究心《灵》《素》，志在岐黄，医虽小道，亦足以行吾艺耳。遍览一十三科，以及诸子百家，各穷无妙，独伤寒一门，张氏仲景以为急病，辨症稍差，夭折生命，论载三百九十七法，一百一十三方，以济天下后世，其用心可谓仁矣。至于疫疹，多于伤寒百倍，安忍置而勿论哉？夷考其时，或未有疫欤？抑或仲景之书，原有一十六卷，今世只传十卷，而疫疹一门，亦在遗亡之数欤？以致后人纷纷立说，祖述宪章，俱以伤寒立论，其于热疫一症，往往略而不讲，是以业斯道者，所诵所传，连篇累牍，无非伤寒，及其临症，只就伤寒一例治之，不知其为疫也。流弊于人，沦肌浃髓，举世同揆，万人一法。究之，死者不知何病以死，生者不知何药以生，抚今思昔，可胜慨哉！干隆甲申，予客中州，先君偶染时疫，为群医所误，及奔丧回里查看诸方，总不外此三法，抱恨终天，曷其有极？思于此症，必有以活人者，公之于世，亦以稍释予怀。因读本草言石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能表肌热，体沉而降，能泄实热。恍然大悟，非石膏不足以治热疫，遇有其症，辄投之，无不得心应手。三十年来颇堪自信，活人所不治者笔难罄述。窃思一人之治人有限，因人以及人无穷，因不揣鄙陋，参合司天、大运、主气、小运，着为《疫疹一得》，欲以刍荛之见，公之于人，使天下有病斯疫者，起死回生，咸登寿域，予心庶稍安焉，敢以著书立说，自矜能事耶？创用清瘟败毒饮等效方，在一定程度上丰富和发展了疫诊治法。在发病方面，书中较多地谈到运气主病。现存稿本及清刻本。1949年后有影印本。③《温病条辨》：清代吴瑭，字鞠通，著于1798年。《温病条辨》自序曰：瑭进与病谋，退与心谋，十阅春秋，然后有得，然未敢轻治一人。癸丑岁，都下温疫大行，诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗之手者不可胜数。呜呼！生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。因有志采辑历代名贤着述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书，名曰《温病条辨》，然未敢轻易落笔。又历六年至于戊午，吾乡汪瑟庵先生促瑭曰：来岁己未湿土正化，二气中温厉大行，子盍速成是书，或者有益于民生乎！瑭愧不敏，未敢自信，恐以救人之心，获欺人之罪，转相仿效，至于无穷，罪何自赎哉！