〖急性心肌梗死心源性脑栓塞-瘀血栓脑证〗

辨识要点：①符合急性心肌梗死心源性脑栓塞诊断；②左心室心肌梗死形成的附壁血栓；③继发高凝状态；④静脉血栓形成；⑤局灶性神经功能缺损体征在数秒至数分钟即达到高峰；⑥可同时出现多个血管支配区的脑损害；⑦上肢瘫痪重；⑧下肢瘫痪相对较轻；⑨感觉和视觉功能障碍不明显；⑩容易复发和出血；⑪左室射血分数＜40%；⑫ MRI显示早期缺血性梗死责任病灶；⑬心电图示心肌梗死；⑭舌紫苔白脉涩。

临床决策：逐瘀通脑。

治疗推荐：①《医林改错》血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝，常规剂量，每日2次水煎送服铁弹丸1粒。②《太平惠民和剂局方》铁弹丸：乳香、没药各一两，川乌头一两半，麝香一钱，五灵脂四两，上先将乳香、没药于阴凉处细研，次入麝香，次入药末再研，滴水和药，如弹子大，每服一丸，薄荷酒磨化下，食后、临卧服。③纠正心律失常。④脑栓塞治疗与大动脉粥样硬化型脑梗死治疗原则基本相同。⑤疏血通注射液（水蛭、地龙）6 ml，加于0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每日1次。⑥丹红注射液（丹参、红花）20 ml加于0.9%氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，每日1次。⑦肠溶消栓胶囊：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，每次3粒，每日2次口服。⑧脑心通胶囊（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭），每次3粒，每日2次口服。(https://www.daowen.com)

常用药物：川芎，赤芍，当归，栀子，黄芩，大黄，菊花，荆芥，人参，白术，石膏，防风，连翘，薄荷，寒水石，滑石，乳香，没药，川乌，麝香，五灵脂，牙皂，益母草，蚕蛾，芫花，泽兰。

思路拓展：《辨证录·中风门》。人有怒后吐痰，胸满作痛，服四物、二陈之汤加芩、连、枳壳之类，杳无一应，更加祛风之味，反致半身不遂，筋渐挛缩，四肢痿软，日晡益甚，内热口干，形体倦怠，人以为风中于腑也，谁知是郁怒未解，肝气未舒所致。本无风症治风，而反为风药所损，损气伤血，以成似中风之病也。治法必须仍解其郁怒，而佐之补气补血之剂，益阴益精之味，庶几可救耳方用舒怒益阴汤：熟地一两、当归五钱、茯苓二钱、甘草五分、白芍一两、陈皮五分、麦冬三钱、丹皮三钱、柴胡一钱、白术二钱、人参一钱，水煎服。十剂而筋不挛缩矣，再十剂而四肢不痿软矣。后纯用六味汤大剂煎饮。二月而半身皆遂矣。此方即逍遥散加味者也。用参、熟、麦、丹于逍遥散中，实有妙义。盖逍遥散为解郁之圣药，郁散而得补，则补始有功，而方中全在用白芍至一两，以平肝气，肝平则木不克土，而土有生气，况又有健脾开胃之品，以辅佐而相成，所以能反败为功也。此症用加减逍遥散亦验。柴胡二钱、白芍五钱、白术、当归、生地各三钱，甘草、炒栀子、半夏各一钱，青皮五分，水煎服。