〖感染性心内膜炎心源性脑栓塞-瘀热栓脑证〗

辨识要点：①符合感染性心内膜炎心源性脑栓塞诊断；②常见于各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、阻塞性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素患者；③发生脑栓塞主要在抗生素治疗之前或第1周内脑栓塞并发颅内感染；④常出现头痛；⑤发热；⑥弥漫性脑部症状如记忆力下降、嗜睡、谵妄等；⑦非细菌性血栓性心内膜炎时抗磷脂抗体阳性；⑧细菌培养阳性；⑨MRI显示早期缺血性梗死责任病灶；⑩舌红苔白脉弦。

临床决策：清热化瘀通脑。

治疗推荐：①《宣明论方》卷3川芎石膏汤。川芎、赤芍、当归、栀子、黄芩、大黄、菊花、荆芥、人参、白术各半两，石膏、防风、连翘、薄荷叶各一两，寒水石、桔梗各二两，缩砂仁1分，滑石四两，甘草三两，上为末，每日一两，每日2次水煎送服牛黄清心丸1粒。②《太平惠民和剂局方》牛黄清心丸：白芍、麦冬、黄芩、当归、防风、白术各一两半，柴胡、桔梗、川芎、茯苓、杏仁各一两二钱，神曲、蒲黄、人参各二两半，羚羊角、麝香、龙脑、肉桂、大豆黄卷、阿胶各一两七钱半，白蔹、干姜各七钱半，牛黄一两二钱，犀角末二两，雄黄一两二钱，干山药七两，甘草五两，金箔一千二百张，大枣一百枚，上药除枣、杏仁、金箔、二角末及牛黄、麝香、雄黄、龙脑四味外，为细末，入余药和匀，用炼蜜与枣膏为丸，每两作10丸，用金箔为衣，每服1丸，温水化下，食后服之。③使用抗生素控制感染。④禁用溶栓和抗凝治疗。⑤肝素或低分子肝素治疗心房黏液瘤可行手术切除。反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的情况下，可以考虑经导管卵圆孔封堵术治疗。⑥肠溶消栓胶囊：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，每次3粒，每日2次口服。⑦脑心通胶囊（黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、桃仁、红花、醋乳香、醋没药、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭），每次3粒，每日2次口服。(https://www.daowen.com)

常用药物：川芎，赤芍，当归，栀子，黄芩，大黄，菊花，荆芥，石膏，防风，连翘，寒水石，滑石，麦冬，柴胡，蒲黄，人参，羚羊角，麝香，龙脑，白蔹，牛黄，犀角，雄黄，泽兰，蜘蛛。

思路拓展：《辨证录·中风门》。人有素多内热，一旦颠仆，目不识人，左手不仁，人以为中风之症，谁知此乃肾水不足以养肝，肝木太燥，木自生风而自仆，非真中风也。若作风治，鲜不立亡；即作气虚治，亦阳旺而阴愈消，非恰中病情之法。必须仍补肾水以生肝木，则木得其养，而左手之不仁可以复愈。方用六味地黄汤加味治之。熟地一两、山茱萸五钱、山药四钱、茯苓三钱、丹皮三钱、泽泻一钱、白芍一两、当归五钱、白芥子三钱、柴胡一钱，水煎服。一剂而目能识人，四剂而手知痛痒，十剂全愈矣。夫六味地黄丸，料非治中风之药也，今用之以滋其肾水，又用芍药、当归以平其肝木；柴胡、白芥子以疏通肝气，而消其两胁之痰。水足而木自条达，痰去而气自流通，内热顿除，外体自适，亦何至左手之不遂哉。此症用润燥丹亦效。熟地二两、白芍一两、柴胡五分、天花粉三钱、水煎服。