〖壳核出血-火迫壳核证〗

辨识要点：①符合壳核出血诊断；②50岁以上多发；③寒冷季节高发；④高血压病史；⑤情绪激动或活动中突然发病；⑥数分至数小时达到高峰；⑦发病后血压明显升高；⑧头痛呕吐；⑨意识障碍；豆纹动脉尤其是其外侧支破裂；⑩病灶对侧偏瘫；⑪偏身感觉缺失；⑫同向性偏盲；⑬双眼球向病灶对侧同向凝视不能；⑭优势半球受累可有失语；⑮颅脑CT扫描显示壳核出血、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等；⑯烦躁不安；⑰面赤；⑱便秘；⑲舌红苔黄脉数。

临床决策：泻火凉血熄风。

治疗推荐：①《千金翼方》卷18生地大黄汤。地黄汁半升、大黄生末一方寸匕，上二味，煎地黄汁三沸，纳大黄末调和，空腹服之，每日3次。②《医醇賸义》卷2苍玉潜龙汤：生地四钱，龟甲六钱，石膏三钱，龙齿三钱，石斛三钱，天花粉二钱，牡丹皮一钱五分，羚羊角一钱五分，沙参四钱，白芍一钱五分，藕节三两，白茅根五钱，每日2次水煎服。③脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎）每次10 ml，每日3次口服。④壳核出血≥30 ml时可考虑外科手术治疗。⑤控制脑水肿、降低颅内压。⑥收缩压＞200 mm Hg或平均动脉压＞150 mm Hg时持续静脉降压药物积极降低血圧；当收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg时间断或持续静脉降压药物来降低血压。⑦肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。⑧稀释性低钠血症限制水摄入量为每日800～1 000 ml，每日补钠9～12 g。⑨中枢性高热大多采用物理降温或用多巴胺能受体激动剂溴隐亭。(https://www.daowen.com)

常用药物：生地，赤芍，牡丹皮，水牛角，三七，大黄，黄连，黄芩，阿胶，白茅根，代赭石，栀子，侧柏叶，蓝实，泽兰，大青叶，玄参，龟甲，石膏，石斛，羚羊角，沙参，白芍，藕节。

思路拓展：《血证论·用药宜忌论》。汗、吐、攻、和为治杂病四大法。而失血之证则有宜不宜。伤寒过汗伤津液，吐血既伤阴血又伤水津，则水血两伤，恭然枯骨矣。故仲景于衄家严戒发汗，衄忌发汗，吐咯可知矣。夫脉潜气伏斯血不升，发汗则气发泄，吐血之人，气最难敛，发泄不已，血随气溢，而不可遏抑。故虽有表证，止宜和散，不得径用麻桂羌独。果系因外感失血者，乃可从外表散。然亦须敛散两施，毋令过汗亡阴。盖必知血家忌汗，然后可商取汗之法。至于吐法尤为严禁。失血之人气既上逆，若见有痰涎而复吐之，是助其逆势，必气上不止矣。治病之法，上者抑之，必使气不上奔，斯血不上溢，降其肺气，顺其胃气，纳其肾气，气下则血下，血止而气亦平复。血家最忌是动气，不但病时忌吐，即已愈后另有杂证，亦不得轻用吐药，往往因吐便发血证，知血证忌吐，则知降气止吐便是治血之法。或问血证多虚，汗吐且有不可，则攻下更当忌矣。予曰不然。血之所以上者，以其气腾溢也，故忌吐汗再动其气。至于下法，乃所以折其气者，血证气盛火旺者十居八九，当其腾溢而不可遏，正宜下之以折其势。仲景阳明证有急下以存阴法，少阴证有急下以存阴法。血证火气太盛者最恐亡阴，下之正是救阴，攻之不啻补之矣。特下之须乘其时，如实邪久留，正气已不复支，或大便溏泻，则英雄无用武之地，只可缓缓调停，纯用清润降利以不违下之意，斯得法矣。至于和法则为血证之第一良法。表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用，许多妙义，未能尽举。四法之外又有补法，血家属虚痨门，未有不议补者也。即病家亦喜言补，诸书重补者，尤十之八九。而不知血证之补法亦有宜有忌。如邪气不去而补之是关门逐贼，瘀血未除而补之是助贼为殃。当补脾者十之三四，当补肾者十之五六，补阳者十之二三，补阴者十之八九。古有补气以摄血法，此为气脱者说，非为气逆者说。又有引火归元法，此为水冷火泛者立说，非为阴虚阳越者立说。盖失血家如火未发补中则愈，如火已发则寒凉适足以伐五脏之生气。温补又足以伤两肾之真阴，惟以甘寒，滋其阴而养其阳血，或归其位耳。血家用药之宜忌大率如是，知其大要而后细阅全书，乃有把握。