〖出血性痴呆-认知障碍血热证〗

辨识要点：①符合出血性痴呆诊断；②脑实质出血史；③蛛网膜下腔出血史；④认知功能障碍；⑤痴呆；⑥脑淀粉样血管病；⑦硬膜下血肿；⑧Hachinski缺血量表≥7分；⑨神经影像学检查支持出血性痴呆诊断；⑩舌红苔白脉弦。

临床决策：凉血清心。

治疗推荐：①《重订通俗伤寒论》羚角清营汤。羚角片、鲜生地、焦栀子、金银花、连翘、血见愁、生蒲黄，常规剂量，每日2次水煎送服琥珀养心丹50粒。②《太平惠民和剂局方》卷9琥珀丸：琥珀、辰砂、沉香、阿胶、肉桂、石斛、附子、五味子、川芎各五钱，牛膝、当归、肉苁蓉、人参、续断、没药各七钱，熟地、木香各一两，上药研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次1丸，每日2次温水送服。③盐酸多奈哌齐片5～10 mg每日1次睡前口服。④美金刚每日10～20 mg口服。⑤银杏叶片每次1片，每日3次口服。⑥尼麦角林每日20～60 mg，分2～3次口服。⑦石杉碱甲片每次0.1～0.2 mg，每日2次口服。(https://www.daowen.com)

常用药物：犀角，生地，金银花，连翘，玄参，黄连，竹叶，丹参，麦冬，琥珀，龙齿，远志，石菖蒲，酸枣仁，柏子仁，当归，朱砂，牛黄，络石藤，三七，水牛角，小蓟，紫草，红天葵，茜草。

思路拓展：《血证论·瘀血》。吐衄便漏其血无不离经。凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝而不合。其已入胃中者听其吐下可也，其在经脉中而未入于胃者急宜用药消除，或化从小便出，或逐从大便出，务使不留则无余邪为患。此血在身不能加于好血，而反阻新血之化机。故凡血证总以去瘀为要。世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀，此论不确。盖血初离经清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血亦是瘀血。离经既久则其血变作紫血，譬如皮肤被杖，血初被伤，其色红肿，可知血初离经仍是鲜血，被杖数日色变青黑，可知离经既久其血变作紫黑也。此血在经络之中，虽已紫黑仍是清血，非血块也。是以能随气营运走入肠胃，吐下而出，设在经络之中即是血块，如何能走入肠胃耶。至于血块乃血入肠胃，停留片时立即凝结。观宰割猪羊，滴血盆中，实时凝结，便可知矣。故凡吐衄无论清凝鲜黑，总以去瘀为先。且既有瘀血，便有瘀血之证，医者按证治之，无庸畏阻。瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事，无论产妇及吐衄家，有此证者，乃为危候。急降其血而保其心，用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之，或归芎汤调血竭、乳香末亦佳。瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色，用参苏饮保肺去瘀。此皆危急之候。凡吐血实时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道，肺虚气促者，此方最稳。若肺实气塞者，不须再补其肺，但去其瘀，使气不阻塞，斯得生矣。葶苈大枣汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。瘀血在经络脏腑之间则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。佛手散加桃仁、红花、血竭、续断、秦艽、柴胡、竹茹、甘草，酒引，或用小柴胡加归、芍、丹皮、桃仁、荆芥，尤通治内外之方，义较稳。瘀血在上焦，或发脱不生，或骨膊胸膈顽硬刺痛，目不了了，通窍活血汤治之。小柴胡汤加归、芍、桃仁、红花、大蓟亦治之。瘀血在中焦则腹痛胁痛，腰脐间刺痛着滞血府，逐瘀汤治之，小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄亦治之。瘀血在下焦则季胁少腹，胀满刺痛，大便黑色，失笑散加醋军、桃仁治之，膈下逐瘀汤亦稳。瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。名曰血渴，瘀血去则不渴矣。四物汤加枣仁、丹皮、蒲黄、三七、花粉、云苓、枳壳、甘草，小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝皆治之。温经汤以温药去瘀，乃能治积久之瘀，数方皆在酌宜而用。瘀血在腠理则荣卫不和，发热恶寒，腠理在半表半里之间为气血往来之路，瘀血在此，伤荣气则恶寒，伤卫气则恶热，是以寒热如疟之状，小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之。瘀血在肌肉则翕翕发热，自汗盗汗，肌肉为阳明所主，以阳明之燥气而瘀血和蒸郁，故其证象白虎，犀骨地黄汤加桃仁、红花治之，血府逐瘀汤加醋炒大黄亦可治之也。瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕，瘕者或聚或散，气为血滞则聚而成形，血随气散则没而不见，方其既聚，宜以散气为解血之法，九气丸治之。在胸膈上者加桔梗、枳壳、瓜蒌、生姜、甘草。在右者加苏子、桑皮、陈皮，在左者加青皮、牡蛎、当归，在中焦大腹者加浓朴、枳壳、防己、白芍、甘草，在小腹下者加橘核、小茴、荔核、槟榔、川楝子、五灵脂。气散则血随而散，自不至于结聚矣。至其既散之后则又恐其复聚，宜以调血为和气之法。此时瘕气既散，处于血分之中，但一调血则气自和，而不复聚矣。逍遥散加丹皮、香附治之。归脾汤加柴胡、郁金子亦治之。癥者常聚不散，血多气少，气不胜血故不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积既久，亦能化为痰水，水即气也。癥之为病总是气与血胶结而成，须破血行气以推除之，元恶大憝，万无姑容，即虚人久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌。攻血质宜抵当汤、下瘀血汤、代抵当丸，攻痰水宜十枣汤。若水血兼攻，则宜大黄甘遂汤，或秘方化气丸。