〖皮肌炎-风毒皮肌痹证〗

辨识要点：①符合皮肌炎诊断；②同时累及骨骼肌和皮肤；③急性或亚急性四肢近端及骨盆带肌无力伴压痛，腱反射减弱或消失；④皮疹多先于或与肌肉无力同时出现；⑤少数患者皮疹在肌无力之后发生；⑥眶周和上下眼睑水肿性淡紫色斑；⑦四肢关节伸面的水肿性红斑；⑧光敏性皮疹；⑨面部蝶形红斑；⑩血清肌酶增高；⑪血沉增快；⑫肌电图呈肌源性损害、神经传导速度正常；⑬肌炎特异性抗体MSAs、Jo-1、PL-7等升高；⑭ 1／3患者类风湿因子和抗核抗体阳性，免疫球蛋白及抗肌球蛋白的抗体增高；⑮ 24 h尿肌酸增高；⑯活检见典型肌炎病理表现；⑰少数病例可能伴发恶性肿瘤如乳腺肿瘤、肺癌、卵巢癌和胃癌等；⑱舌红舌黄脉弦。

临床决策：祛风解肌。

治疗推荐：①《黄帝素问宣明论方·诸风总论》防风通圣散。防风、大黄、芒硝、荆芥、麻黄、栀子、芍药、连翘、甘草、桔梗、川芎、当归、石膏、滑石、薄荷、黄芩、白术，常规剂量，每日2次水煎服。②《摄生秘剖》百药长：当归、川芎、白芍、地黄、白术、茯苓、天冬、麦冬、牛膝、杜仲、补骨脂、茴香、五味子、枸杞子、陈皮、半夏、苍术、厚朴、枳壳、香附、砂仁、肉桂、羌活、独活、白芷、防风、乌药、秦艽、何首乌、萆薢、干茄根、蚕沙、干姜、红枣、烧酒，各药共享一绢袋盛之，悬挂中，再火烧酒封固，窨半月。随其量之大小多寡饮之，不拘时候。其药滓晒干，研为细末，为丸服亦妙。③口服泼尼松每日1～1.5 mg／kg，最大剂量每日100 mg。维持量每日10～20 mg，维持1～2年。④急性或重症患者可首选大剂量甲泼尼龙1 000 mg静滴，每日1次，连用3～5日，然后逐步减量。⑤激素治疗不满意时加用甲氨蝶呤，其次为硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A。⑥免疫球蛋白每日1 g／kg，静滴连续2日；或每日0.4 g／kg静脉滴注，每月连续5日，4个月为1个疗程。(https://www.daowen.com)

常用药物：防风，大黄，荆芥，麻黄，栀子，芍药，连翘，川芎，当归，石膏，薄荷，黄芩，白术，萆薢，防葵，诃黎勒，秦艽，牛膝，木瓜，地黄，天冬，麦冬，羌活，独活，白芷，蚕沙。

思路拓展：①《黄帝素问宣明论方·诸风总论》。《素问》云诸风掉眩强直，肢痛软戾，里急筋缩，皆足厥阴风木之位，肝胆之气也。风为病者，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为腰脊强痛，或为耳鸣鼻塞诸证，皆不仁，其病各异，其名不同。《经》云风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。风气俱入，行于诸脉分肉之间，与卫气相干，其道不利，致使肌肉，而有疡也。卫气所凝而不行，故其肉有不仁也。分肉之间，卫气行处，风与卫气相抟，俱行肉分，故气道涩而不利。气道不利，风热内郁，卫气相抟，肉而疮出。卫气被风郁，不得传遍，升凝而不行，则肉不仁也。谓皮肉而不知寒热痛痒，如木石也。《经》曰风者，百病之首也。其变化，乃为他病无常，皆风气所发也。以四时五运六气千变万化，冲荡推击无穷，安得失时而绝也。故春甲乙伤于风者为肝风，夏丙丁伤于风者为心风，季夏戊己伤于风者为脾风，秋庚辛伤于风者为肺风，冬壬癸伤于风者为肾风。风中五脏六腑，自俞而入，为脏腑之风。肺风之状，多汗恶风，色白，时嗽短气，昼则微，暮则甚。心风之状，善怒，色赤，病甚则言不可快。肝风之状，善悲，色微苍，嗌干，善怒，时憎女子。脾风之状，身体怠堕，四肢不收，色薄微黄，不嗜饮食。肾风之状，面然浮肿，脊痛不能正立，其色，隐曲不利。又曰：风寒热，诸疾之始生也。人之腑腑，皆风之起。谓火热，阳之本也。谓曲直动摇，风之用也。眩运呕吐，谓风热之甚也。夫风热怫郁，风大，生于热，以热为本而风为标。言风者，即风热病也。风气壅滞，筋脉拘卷，肢体焦痿，头目昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏，肠胃燥热结便，溺淋闭，或夜卧寝汗，切牙睡语，筋惕惊悸，或肠胃怫郁结，水液不能浸润于周身，而但为小便多出者。或湿热内郁，而时有汗泄者。或因亡津液而成燥，淋闭者。或因肠胃燥郁，水液不能宣行于外，反以停湿而泄。或燥湿往来，而时结时泄者。或表之阳和正气与邪热相合，并入于里，阳极似阴，而战烦渴者。表气寒故战，里热甚则渴。或虚气久不已者合则病作，离则病已。或风热走注，疼痛麻痹者。或肾水真阴衰虚，心火邪热暴甚而僵仆。或卒中，久不语。或一切暴喑而不语，语不出声。或暗风痫者。或洗头风。或破伤，或中风，诸潮搐，并小儿诸疳积热。或惊风积热。伤寒、疫疠而能辨者。或热甚怫结，而反出不快者。或痘黑陷将死。或大人小儿风热疮疥，及久不愈者。或头生屑，遍身黑黧，紫白斑，或面鼻生紫赤风刺瘾疹，俗呼为肺风者。或成疠风，世传为大风疾者。或肠风痔漏。并解酒过热毒，兼解利诸邪所伤，及调理伤寒未发汗，头项身体疼痛者，并两感诸证。兼治产后血液损虚，以致阴气衰残，阳气郁甚，为诸热证，腹满涩痛，烦渴喘闷，谵妄惊狂。或热极生风，而热燥郁，舌强口禁，筋惕肉，一切风热燥证，郁而恶物不下，腹满撮痛而昏者。兼消除大小疮及恶毒。兼治堕马打扑伤损疼痛。或因而热结，大小便涩滞不通，或腰腹急痛，腹满喘闷者。防风通圣散：防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各半两，石膏、黄芩、桔梗各一两，滑石三两、甘草二两、荆芥、白术、栀子各一分，上为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎嗽，加半夏半两，姜制。曹同知通圣散：防风、芍药各二钱半，甘草三两，荆芥三钱半，薄荷一两，白术一分，石膏一两，川芎半两，滑石三两，当归半两，大黄半两，麻黄半两，山栀子一分，连翘半两，桔梗一两，无芒硝，无缩砂。崔宣武通圣散：防风、芍药、荆芥、当归、白术、山栀子各一分，川芎、大黄、薄荷、连翘、黄芩、桔梗、缩砂各半两，甘草、石膏各一两，滑石三两。刘庭瑞通圣散：此方有缩砂，无芒硝，其余皆同。缘庭瑞于河间守真先生礼师传之。随从二年，始受于方，斯且取为瑞而可准凭以用之，兼庭瑞以用治病，百发百中，何以疑之，因录耳。但庭瑞临时以意加减，一根据前法。嗽加半夏半两，生姜制。防风天麻散治风湿麻痹走注，肢节疼痛，中风偏枯，或暴音不语，内外风热壅滞，解昏眩：防风、天麻、川芎、羌活、香白芷、草乌头、白附子、荆芥穗、当归、甘草各半两，滑石二两，上为末，热酒化蜜少许，调半钱，加至一钱，觉药力营运，微麻为度。或炼蜜为丸，如弹子大，热酒化下一丸或半丸，细嚼，白汤化下亦得。散郁结，宣通气。如甚者，更服防风通圣散。②《医方考·防风通圣散》：风热壅盛，表里三焦皆实者，此方主之。防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也；而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉！③《删补名医方论·防风通圣散》：亦治失下发斑，三焦火实。全方除硝、黄名双解散，解表有防风、麻黄、薄荷、荆芥、川芎，解里有石膏、滑石、黄芩、栀子、连翘，复有当归、芍药以和血，桔梗、白术、甘草以调气，营卫皆和，表里俱畅，故曰双解。本方名曰通圣，极言其用之妙耳。