慢性心瓣膜病
心瓣膜病(valvular vitium of the heart)是指由于各种原因引起的心瓣膜器质性病变。表现为瓣膜口狭窄或(和)关闭不全，二者可单独发生，也可合并存在。瓣膜口狭窄是指相邻瓣膜互相粘连，导致血流通过障碍；瓣膜口关闭不全是指瓣膜卷曲、缩短使瓣膜关闭时不能完全闭合，造成部分血液反流；一个瓣膜上既有狭窄又有关闭不全者称为瓣膜双病变；两个或两个以上的瓣膜同时或先后受累称为联合瓣膜病。心瓣膜病可引起血流动力学紊乱，加重心脏负担，引起肺循环和(或)体循环障碍，最后导致心力衰竭。
一、二尖瓣狭窄
1. 病理变化
二尖瓣狭窄(mitral stenosis)多为风湿性心内膜炎反复发作所致，少数由亚急性细菌性心内膜炎引起。病变瓣膜增厚，粘连。正常成人二尖瓣开放时面积约为5cm2(可通过两个手指)，当瓣膜口狭窄时可缩小至1～2cm2或仅能通过医用探针(图12-6-1)。
图12-6-1 二尖瓣狭窄
注：从打开的左心房可见二尖瓣瓣膜增厚，边缘粘连，瓣膜口狭窄，呈鱼口样。
2. 血流动力学和心脏形态的改变
(1) 左心房代偿性扩张和肥大：早期由于二尖瓣狭窄，舒张期左心房血液流入左心室时受阻，左心房在舒张末期仍有部分血液滞留，收缩期又要接受来自肺静脉的回心血流，导致左心房血液量增多，左心房代偿性扩张。听诊时在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。
(2) 左心房失代偿性扩张、肺淤血：左心房壁薄，代偿能力弱，逐步由代偿性肥大到失代偿，出现左心房血液淤积，肺静脉血回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血。临床上由此引起呼吸困难、发绀、咳嗽、咳出带血的泡沫状痰等左心衰竭症状。
(3) 肺动脉高压和右心室代偿性肥大、扩张：由于肺静脉压升高，可反射性引起肺小动脉痉挛，使肺动脉压力升高。长期肺动脉高压，使右心室负担加重，导致右心室代偿性肥大和扩张。右心室失代偿又引起右心房扩大最终导致体循环淤血。临床上由此引起颈静脉怒张、肝淤血肿大、下肢水肿以及浆膜腔积液等体征。X线片显示，早期为左心房增大。晚期左、右心房和右心室均扩大，左心室缩小，呈 “三大一小”的“梨形心”特征(图12-6-2)。
二、二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)大多由风湿性心内膜炎反复发作使瓣膜增厚、变硬缩短所致，常与二尖瓣狭窄同时存在。早期左心室收缩时，左心室部分血液经关闭不全的瓣口返流到左心房，听诊时可闻及心尖部收缩期吹风样杂音。左心房不仅要接受肺静脉回流的血液，又要接受由左心室反流的血液，故左心房血容量增加，压力升高，逐渐发生代偿性肥大。舒张期大量的血液又涌入左心室，使左心室前负荷增加，收缩加强而发生代偿性肥大、扩张，左心逐渐失代偿，依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心室和右心房代偿性肥大，失代偿后出现右心衰竭和体循环淤血，最后出现全心衰竭。X线显示：左心室肥大，全心衰竭时，四个心腔均增大，心脏呈“球形心”特征(图12-6-3)。
图12-6-2 二尖瓣狭窄
注：X线片见心脏呈“梨形心”特征。
图12-6-3 二尖瓣关闭不全
注：X线片见心脏呈“球形心”特征。
三、主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)主要是由风湿性心内膜炎引起的，常同时伴有二尖瓣的病变。左心室收缩时，由于主动脉瓣口狭窄，左心室血液排出受阻，听诊时在主动脉区可闻及粗糙、喷射性收缩期杂音。左心室加强收缩力以保证正常的心搏出量。因此，左心室出现代偿性肥大、扩张，最后左心室失代偿，出现左心衰竭引起肺淤血、肺水肿、肺动脉高压，最后出现右心衰竭和体循环淤血。X线片显示：由于左心室明显肥厚扩张，心脏呈“靴形心”特征。
四、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)由风湿性、细菌性主动脉炎，主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎引起，舒张期大量血液由主动脉返流入左心室，使左心室血容量比正常增加，并引起主动脉瓣区听诊时可闻及舒张期吹风样杂音，临床出现脉压增大、水冲脉、毛细血管搏动现象等周围血管体征。左心室因容量负荷增大而出现代偿性肥大。疾病后期左心室发生失代偿，影响左心房，依次出现肺淤血、肺动脉高压、右心肥大、右心衰竭，导致体循环淤血。
五、护理原则
1. 一般护理
按心功能分级安排病人进行适当的活动，合并主动脉病变时应限制活动。风湿病活动期应卧床休息。活动时如出现不适，应立刻停止活动并给予吸氧，流量为3～4 L/min。防止静脉血栓形成，增加侧支循环，防止便秘。
2. 预防心衰护理
预防呼吸道感染和便秘，严格控制入水量及静脉输液滴速。如病人发生心力衰竭时，应置于半卧位，给予吸氧，低热量、易消化的食物，少量多餐，适当补充营养，增加机体抵抗力。
3. 预防栓塞护理
(1) 指导病人避免长时间盘腿或蹲坐，应勤换体位，多活动，保持肢体的功能位和肌张力，防止下肢静脉血栓形成。
(2) 合并房颤者服用阿司匹林，防止附壁血栓形成。如已有附壁血栓形成，应避免剧烈运动或体位突然改变，以免附壁血栓脱落导致动脉栓塞。
(3) 观察栓塞发生的预兆，如脑栓塞时可出现言语不清、肢体活动受限、偏瘫；四肢动脉栓塞时可出现肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞时可出现剧烈腰痛；肺动脉栓塞时可出现突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等临床症状。
4. 健康教育
告诉病人病变特点，解释长期治疗和手术的意义；指导病人保持干燥、温暖、空气通畅、阳光充足的居住环境；指导病人避免诱发因素，合理作息，劝告反复发作扁桃体炎的病人择期手术；创伤性检查和治疗时预防性使用抗生素；有生育要求的妇女在医生指导下，选择妊娠和分娩时机，严重者做好心理护理让其接受现实；教育病人坚持服药，定期随访。
小结
动脉粥样硬化的危险因素包括高脂血症、高血压病、吸烟和糖尿病等，以大、中动脉内膜下脂质沉积、纤维化增生、粥样斑块形成为基本病变特征，导致病变血管变窄、变硬。继发性病变为斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化和动脉瘤的形成。
冠状动脉粥样硬化好发于左前降支，其次为右主干，故心肌梗死多见于左心室。冠心病的临床类型有心绞痛、心肌梗死、慢性缺血性心脏病、冠状动脉性猝死。
原发性缓进性高血压病与遗传、膳食、社会心理、肥胖和吸烟等因素密切相关，细动脉玻璃样变性和小动脉平滑肌、胶原纤维、弹力纤维的增生，使血压持续处于较高水平，随后可出现左心室向心性肥大、原发性颗粒性固缩肾、高血压脑病、脑软化和脑出血等继发性内脏病变。
风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，病变主要累及全身结缔组织及心脏，病变特征是风湿小体的形成。风湿性心脏病有三种类型，见下图。
急性感染性心内膜炎主要由致病力强的化脓菌引起，主要侵犯二尖瓣，形成赘生物，易脱落造成梗死和多发性栓塞性小脓肿。亚急性感染性心内膜炎通常由毒力较弱的草绿色链球菌引起，二尖瓣和主动脉瓣最常受累，形成多个大小不一赘生物。两者均可发展成为慢性心瓣膜病。
心瓣膜病是由各种原因引起的心瓣膜器质性病变。心瓣膜增厚、变硬、缩短和粘连，表现为狭窄和关闭不全，造成心脏血流动力学改变，最终导致心力衰竭。
目标检测
一、名词解释
1. 动脉粥样硬化2. 冠心病3. 向心性肥大4. 原发性颗粒性固缩肾
5. 高血压脑病6. 高血压危象7. 风湿性肉芽肿8. 绒毛心
二、A型题
(一) A1型题
1. 冠状动脉粥样硬化最常累及的分支为()。
A. 左冠状动脉前降支B. 左冠状动脉旋支C. 左主干
D. 右旋支E. 右冠状动脉主干
2. 高血压病性脑出血最常见的部位是()。
A. 丘脑B. 脑桥C. 小脑D. 延脑E. 基底核
3. 关于心肌梗死的描述下列哪项是错误的？()(https://www.daowen.com)
A. 梗死灶呈楔形B. 多为贫血性梗死
C. 梗死灶呈灰黄色周围有充血带D. 相应心内膜可有附壁血栓形成
E. 相应心外膜可有纤维蛋白渗出
4. 风湿性心脏病最常累及的瓣膜是()。
A. 二尖瓣B. 三尖瓣C. 主动脉瓣
D. 肺动脉瓣E. 二尖瓣和主动脉瓣
5. 高血压病性脑出血最好发的血管是()。
A. 大脑前动脉B. 大脑中动脉C. 大脑后动脉
D. 豆纹动脉E. 基底动脉
6. 动脉粥样硬化最好发的血管是()。
A. 主动脉B. 肾入球小动脉C. 四肢动脉
D. 视网膜动脉E. 全身细动脉
7. 心肌梗死最常见的部位是()。
A. 左心室后壁B. 左心室前壁
C. 左心室后壁及室间隔后1/3部D. 左心室前壁及室间隔前2/3部
E. 右心室前壁
8. 风湿病的特征病变是()。
A. 纤维素样坏死B. 黏液样变性C. 风湿小体
D. 间叶细胞增生E. 纤维素样变性及瘢痕
(二) A2型题
9. 病人，女，59岁。风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄6年，伴心房颤动5年，无明显原因突然出现意识障碍，最可能的原因是()。
A. 发生室颤B. 心排出量减少，脑供血不足
C. 发生房颤D. 心房血栓脱落，脑栓塞
E. 高凝状态，脑血栓形成
10. 病人，男，60岁。急性广泛前壁心肌梗死，经治疗疼痛缓解，但病人烦躁不安，血压80/60 mmHg，脉搏120次/分，尿量每小时20 mL。此情况是()。
A. 病情好转B. 心肌衰竭C. 肾衰竭D. 心源性休克E. 心律失常
11. 病人，男，28岁，3月前因发热、寒战，诊断为亚急性感染性心内膜炎，此病常见的致病菌是()。
A. 大肠杆菌B. 溶血型链球菌C. 草绿色链球菌
D. 葡萄球菌E. 肠球菌
(三) A4型题（12~14题共用题干）
病人，男，62岁。突然出现心前区疼痛伴大汗3 h，急诊就医，心电图显示：V1～V5导联出现Q波，且ST段弓背向上抬高。
12. 此病人可能的诊断是()。
A. 急性胃穿孔B. 急性胰腺炎C. 自发性气胸
D. 急性心肌梗死E. 带状疱疹
13. 该病人进行心肌梗死的定位诊断应该是()。
A. 前间壁心肌梗死B. 广泛前壁心肌梗死C. 下壁心肌梗死
D. 右心室梗死E. 侧壁心肌梗死
14. 次日晨，病人心前区疼痛明显缓解，护理该病人正确的措施是()。
A. 生活可自理B. 可停止吸氧
C. 卧床休息，协助生活护理D. 可以正常进食
E. 可床上坐起
【答案】1. A2. E3. A4. A5. D6. A7. D8. C9. D10. D
11. C12. D13. B14. C
三、问答题
1. 简述心肌梗死的好发部位及其并发症。
2. 简述二尖瓣狭窄时血流动力学的改变。
3. 简述缓进性高血压病内脏病变期的病理变化和临床表现。
(何钟磊)
参考文献
［1］ 任玉波，茅幼霞. 病理学［M］. 2版. 北京：科学出版社，2008.
［2］ 吴伟康，赵卫星. 病理学［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2010.
［3］ 步宏. 病理学与病理生理学［M］. 2版. 北京：人民卫生出版社，2006.
［4］ 西山保一. 大体病理学图谱［M］. 东京：文光堂，1986.